6 місяців тому
Немає коментарів

Sorry, this entry is only available in
Російська
На жаль, цей запис доступний тільки на
Російська.
К сожалению, эта запись доступна только на
Російська.

For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Анализ аллергического анамнеза. При анализе ал­лергического анамнеза устанавливается факт сенсибили­зации (или лечения данным медикаментом в прошлом), включая профессиональный; длительность и способ лече­ния и осложнения; сопутствующие аллергические забо­левания, при этом ориентировочно предполагается их этиология (пыльцевая, бытовая, эпидермальная, бакте­риальная, грибковая и др.).

При изучении развития лекарственного осложнения обращается внимание на следующие факторы. Состоя­ние здоровья перед осложнением и по поводу какого за­болевания началась лекарственная терапия. Важность этого объясняется тем, что возбудители многих вирус­ных и инфекционных заболеваний, их токсины и про­дукты метаболизма бактерий, грибов, пыльца растений являются сильными антигенами и могут явиться при­чиной не только крапивницы, но и разнообразных видов дерматитов, васкулитов, этиологию которых неправиль­но приписывают антибиотикам и химиопрепаратам.

Способ применения лекарственного препарата, дли­тельность лечения. Дело в данном случае не только в дозе, разовой или суточной, а в длительности лечения. Если осложнение возникло в первые дни, то нужно иметь в виду ранее имевшийся контакт с применяемым медикаментом, а если осложнение возникло спустя 8— 10 дней, то можно предположить и сенсибилизацию при первом контакте с лекарственным препаратом.

При определении препарата, вызвавшего осложне­ния, необходимо установить следующее:

произошло ли уменьшение или исчезновение клини­ческих проявлений после отмены препарата. Некоторые острые лекарственные аллергические осложнения могут продолжаться в течение нескольких месяцев или лет после отмены препарата (например, от витамина В1, кокарбоксилазы или пенициллина при сопутствующих дерматомикозах);

появлялись ли исчезнувшие симптомы при повторном введении подозреваемого медикамента.

Надо исключить этиологическую роль растворителя (например, новокаина при лечениии антибиотиками).

В дифференциально-диагностическом отношении у больных, длительно лечившихся антибиотиками широ­кого спектра действия, нельзя недооценивать роль дрожжеподобных грибов и кишечной группы антигенов при дисбактериозах, которые являются сильными анти­генами и могут быть причиной аллергических осложне­ний и заболеваний, приписываемых антибиотикам.

Этиологические принципы диагностики заключаются в определении лекарственного препарата, от которого возникло аллергическое осложнение.

Кожные и провокационные пробы с лекарственными препаратами были, остаются и пока будут основными методами окончательной этиологической диагностики лекарственной аллергии. В отличие от кожных проб с другими аллергенами, они требуют безупречной техни­ки выполнения, определенной последовательности, под­бора наиболее безопасной концентрации и способа по­становки кожной пробы, что зависит от механизма ле­карственного аллергического осложнения.

Кожные пробы показаны при:

сомнительных аллергических осложнениях в анамнезе, которые можно связать с течением или осложнением ос­новного заболевания, а не с лекарственной терапией;

анафилактических шоках, развивающихся после вве­дения двух или трех медикаментов одновременно (вклю­чая растворитель);

реакциях типа сывороточной болезни;

дерматитах;

крапивницах, отеках Квинке.

Их надо проводить у больных некоторыми дермато­микозами (трихофития, эпидермофития, разноцветный лишай) с длительным сроком заболевания только пе­ред назначением пенициллинов у пациентов, которым проводилось многократное лечение антибиотиками.

Кожные пробы нецелесообразно делать всем боль­ным, не лечившимся данным медикаментом в прошлом и без подозрения на лекарственную аллергию.

Кожную пробу можно делать только, после тщатель­но собранного аллергологического анамнеза и клиниче­ского обследования больного. При подозрении на высокую степень сенсибилизации внутрикожные пробы про­тивопоказаны.

Антигистаминные препараты, глюкокортикоидные гормоны, адреналин, эфедрин тормозят местные и си­стемные аллергические реакции. Поэтому у больных, длительно лечившихся глюкокортикоидными гормона­ми, кожные пробы можно ставить не ранее чем через 20 дней после их отмены, остальные препараты отме­няются за сутки перед кожными пробами.

Кожные пробы в любых модификациях ставятся только с одним лекарственным препаратом в день.

Для правильной интерпретации положительных кож­ных реакций немедленного типа обязательно ставить параллельно пробу с 0,01%-ным раствором гистамина.

В случае возникновения тяжелой системной реакции сразу же после кожных проб (кожный зуд, крапивница, бронхоспазм, резкая слабость, коллапс и др.) в место введения лекарственного вещества необходимо ввести 0,3—0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина, внутри­мышечно 1 мл 2%-ного раствора супрастина или 1 мл 2,5%-ного раствора пипольфена, а при бронхоспазме — одна, две ингаляции беротека или сальбутамола. При легких системных реакциях можно обойтись введением только антигистаминных препаратов.

Кожные пробы с лекарственными препаратами яв­ляются достоверным средством этиологической диагно­стики лекарственной аллергии, но их могут делать толь­ко опытные врачи-аллергологи, прошедшие специализа­цию по клинической аллергологии. При недостаточно квалифицированной постановке кожных проб с лекар­ственными препаратами может развиться анафилакти­ческий шок.

Кожные пробы противопоказаны в острый период любого лекарственного аллергического осложнения, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях сер­дечно-сосудистой, легочной, нервно-психической систем, декомпенсированных заболеваний сердца, печени, по­чек, беременности, тиреотоксикозе и т. д.

Кожные пробы с лекарственными препаратами раз­деляются на капельные, эпидермальные, скарифика­ционные, внутрикожные, скарификационно-пленочные, проводимые с помощью электрофореза.

Выбор кожных проб зависит от поставленных задач и от перенесенного в прошлом аллергического осложнения. Наименьший риск имеется у больных дерматитами, наибольший — у больных после перенесенного анафи­лактического шока, при профессиональной бронхиальной астме.

Установлено, что внутрикожная проба намного чув­ствительнее скарификационной, однако она дает много реакций, трудных для интерпретации. Ее могут приме­нять только опытные аллергологи. Диагностику аллер­гии к антибиотикам следует начинать скарификационной пробой и только в случае отрицательного результата делать другую пробу.

Остановимся подробнее на методике проведения от­дельных диагностических проб.

Капельная проба. На кожу ладонной поверхности предплечья наносится капля испытуемого лекарственно­го препарата. При высокой степени сенсибилизации че­рез 5—15 мин возникает местная резкая или системная реакция в виде кожного зуда, крапивницы, бронхоспаз­ма, ринореи. и т. д.

При аллергии к йоду и его солям положительная реакция воспалительного характера возникает через 24—48 ч, при шоковой степени сенсибилизации возмож­но и через 5—15 мин с системной реакцией.

Эпидермальная кожная проба. Путем легкого цара­пания оспопрививательным ланцетом в 3 участках (для тест-контрольной жидкости, гистамина и лекарственно­го препарата), не повреждая сосудов, снимаются по­верхностные клетки эпидермиса кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья площадью 1 см2. На эти участки наносится по 1-й капле выше­перечисленных компонентов. Положительная реакция возникает через 5—10—15 мин. При очень резкой реак­ции испытуемый раствор моментально снимается. Эта проба является методом выбора при обследовании боль­ных, перенесших анафилактический шок, и применяется только врачом аллергологом.

Скарификационная кожная проба. Перед постанов­кой пробы кожу внутренней поверхности предплечья протирают 50%-ным раствором спирта. Стерильными сухими скарификаторами наносят поверхностные цара­пины. Они не должны кровоточить и иметь длину около 10 мм (расстояние между ними 3—4 см). Затем на ца­рапины наносят по 1-й капле тест-контрольной жидко­сти, растворы 0,01%-ного гистамина и испытуемого лекарственного препарата. Реакция немедленного типа чи­тается через 10—20 мин. Слабо положительной реакцией (+) считается развитие на месте скарификации зоны гиперемии не более 3 мм, положительной (+ + ) — появление волдыря не более 3 мм с гиперемией без на­тягивания кожи, резко положительной (+ + +) и (+ + + +) — волдыря диаметром от 5 до 10 мм с гепе­ремией, местным или системным кожным зудом.

При резко положительной местной или возникнове­нии системной реакции через 5—10 мин лекарственный препарат немедленно снимается, а на предплечье выше кожной пробы сразу же накладывается жгут на не­сколько минут. Иногда следует внутримышечно ввести один из антигистаминных препаратов.

Внутрикожная проба делается в тех же местах, что и предыдущая. Используются туберкулиновые шприцы. Для каждого раствора применяется свой шприц. Игла вводится под небольшим углом к поверхности кожи. Расстояние между местами инъекций 3—4 см. Объем вводимого раствора 0,01 мл, что соответствует папуле 1 мм в диаметре. Шприцы часто пропускают вводимый раствор, поэтому за объемом вводимого вещества луч­ше следить по диаметру папулы, возникающей в момент введения.

Чтение положительных местных или системных реак­ций немедленного типа по вышеназванной четырех­балльной системе.

Внутрикожную пробу с лекарственными препарата­ми могут делать только опытные аллергологи и лишь только больным с осложнениями в прошлом, а также с отрицательными предыдущими пробами.

Скарификационно-пленочная проба ставится только после отрицательной скарификационной пробы для под­тверждения или исключения аллергии клеточного типа. Скарификации наносятся также, как и при предыдущей пробе. На скарификационную поверхность наносятся растворы лекарственного препарата (или порошкооб­разного, но хорошо растворимого медикамента) с по­следующим покрытием подсохшего раствора клеем БФ-6 или пленкообразующим аэрозольным составом «Пластибол» (Венгрия).

Пленкообразующий состав способствует прочному соединению с кожей испытуемого препарата и его фикса­ции.

Результат регистрируется через 24—48—72 ч.

При раннем (через 3—6 ч) развитии отека, воспале­ния или системной реакции пленка с лекарственным пре­паратом немедленно снимается.

Тест-электрофорез — метод диагностики лекарствен­ной аллергии, основанный на активном введении лекар­ственного препарата в кожу больного с помощью по­стоянного тока, воздействие которого на ткани организ­ма создает благоприятные условия для соединения ле­карственных препаратов (гаптенов) с эпидермальным белком, что приводит к образованию полноценного ан­тигена.

В межлопаточном пространстве паравербально на­кладываются 2 гидрофильные прокладки (марлевые салфетки в 16—20 слоев). Одну из них смачивают раствором испытуемого лекарственного вещества (спра­ва), другую (в качестве контроля) — физиологическим раствором. На прокладки помещают свинцовые пластин­ки (электроды). Провода от электродов присоединяют к одноименной клемме аппарата для гальванизации (АГН-1) согласно полярности вводимого медикамента.

Тест-электрофорез рекомендуется применять для вы­явления повышенной чувствительности у больных ле­карственной аллергией клеточного типа (дерматиты). При крапивнице и отеке Квинке в анамнезе использо­вание данного метода должно проводиться под наблю­дением врача в связи с возможностью развития быстрых системных реакций.

Противопоказано применение этого метода больным лекарственным анафилактическим шоком в анамнезе.

Достоинства метода — безопасность, высокая чув­ствительность (80—95%), активное введение лекарствен­ного препарата в организм, простота и доступность в широкой медицинской практике.

Провокационные пробы при лекарственной аллергии. У некоторых больных этиологический диагноз лекар­ственной аллергии можно поставить только с помощью провокационных проб. Они показаны при некоторых формах лекарственной бронхиальной астмы, астматиче­ской триаде, аллергическом рините, крапивнице и для экстренной диагностики лекарственной аллергии в сом­нительных случаях, когда больному по жизненным по­казаниям срочно нужно применить антибиотики или сульфаниламидные препараты, которыми он лечился многократно.

Провокационные пробы нельзя делать больным, пере­несшим анафилактический шок. На фоне лечения глю­кокортикоидными гормонами они не информативны.

Провокационная подъязычная проба. С помощью этой пробы можно в течение 20 мин исключить или подтвердить возможность возникновения внезапного ана­филактического шока перед началом любой лекарствен­ной терапии, для диагностики аллергии к ацетилсалици­ловой кислоте (аспирину) и т. д.

Больному дается 1/4 разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата, причем таблет­ку или раствор нужно держать под языком не глотая. При положительной пробе через 5—10, 15—20 мин появ­ляется кожный зуд, единичные или распространенные уртикарные высыпания, бронхоспазм, регистрируемый при аускультации и на пневмотахометре. При первых симптомах начинающейся аллергической реакции боль­ной должен прополоскать рот.

Отрицательная реакция наверняка позволяет исклю­чить возможность возникновения внезапного анафилак­тического шока после первого введения медикамента.

Провокационная назальная проба. Это проба ценна при аллергических ринитах, астматическом бронхите и бронхиальной астме, которые чаще всего наблюдаются у работников аптек, медицинских сестер и сотрудников заводов медицинской промышленности.

В носовой ход закапывается 1—2 капли физиоло­гического раствора. Если через 15—20 мин состояние больного не изменилось, приступают к исследованию подозреваемого лекарственного препарата. Ватный тампон, смоченный исследуемым препаратом, встав­ляется в один из носовых ходов. При положительной реакции через 5—10—20 мин у больного возникает зуд, ринорея, чиханье или бронхоспазм. Доза испытуемого медикамента должна быть минимальной. После полу­чения положительного теста слизистую носа промы­вают физиологическим раствором, в носовой ход зака­пывается 3 капли 5%-ного раствора эфедрина с 2 кап­лями 0,1%-ного раствора адреналина.

Наиболее объективным и быстрым методом оценки провокационных подъязычных и назальных проб с ме­дикаментами, не обладающими сосудорасширяющими свойствами, является их регистрация на термограммах. Для этого используются тепловизионные аппараты («Рубин-3», СССР, АГА, Швеция и др.).

При положительных реакциях температура кожи области носа, губ, лица повышается на 1,4—2,0° С и бо­лее (в первые 5 мин), что позволяет избежать систем­ных реакций и поставить диагноз лекарственной аллер­гии гуморального типа.

Следует еще раз подчеркнуть, что ряд препаратов, наиболее часто применяемых в повседневной клиниче­ской практике, вызывает выраженные аллергические осложнения гуморального и клеточного типа, а также и псевдоаллергические реакции.

Например, после внутривенного введения рентгеноконтрастных средств, иногда сразу после начала введе­ния пробной дозы развивается анафилактический шок, а после введения полной дозы — дерматит (на следую­щие сутки) или кратковременная крапивница (во время обследования после введения полной дозы).

Ацетилсалициловая кислота, имея совершенно дру­гие антигенные свойства в сравнении с препаратами пиразолоиового ряда (анальгин, пирамидон, бутадион), может дать аллергическое осложнение (крапивницу) и бронхоспастический синдром.

В случаях, когда нет возможности оставить кожную или провокационную пробу больным с подозрение л на лекарственную аллергию, лучше назначить антибиотики, обладающие меньшими антигенными свойствами — олеандомицин, цефалоспориновые препараты, линкомицин (последний иногда дает не аллергический, а ток­сический энтероколит) или препарат, которым больной прежде не лечился.