Діагностика лікарської алергії
Російська
На жаль, цей запис доступний тільки на
Російська.
К сожалению, эта запись доступна только на
Російська.
For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.
Анализ аллергического анамнеза. При анализе аллергического анамнеза устанавливается факт сенсибилизации (или лечения данным медикаментом в прошлом), включая профессиональный; длительность и способ лечения и осложнения; сопутствующие аллергические заболевания, при этом ориентировочно предполагается их этиология (пыльцевая, бытовая, эпидермальная, бактериальная, грибковая и др.).
При изучении развития лекарственного осложнения обращается внимание на следующие факторы. Состояние здоровья перед осложнением и по поводу какого заболевания началась лекарственная терапия. Важность этого объясняется тем, что возбудители многих вирусных и инфекционных заболеваний, их токсины и продукты метаболизма бактерий, грибов, пыльца растений являются сильными антигенами и могут явиться причиной не только крапивницы, но и разнообразных видов дерматитов, васкулитов, этиологию которых неправильно приписывают антибиотикам и химиопрепаратам.
Способ применения лекарственного препарата, длительность лечения. Дело в данном случае не только в дозе, разовой или суточной, а в длительности лечения. Если осложнение возникло в первые дни, то нужно иметь в виду ранее имевшийся контакт с применяемым медикаментом, а если осложнение возникло спустя 8— 10 дней, то можно предположить и сенсибилизацию при первом контакте с лекарственным препаратом.
При определении препарата, вызвавшего осложнения, необходимо установить следующее:
произошло ли уменьшение или исчезновение клинических проявлений после отмены препарата. Некоторые острые лекарственные аллергические осложнения могут продолжаться в течение нескольких месяцев или лет после отмены препарата (например, от витамина В1, кокарбоксилазы или пенициллина при сопутствующих дерматомикозах);
появлялись ли исчезнувшие симптомы при повторном введении подозреваемого медикамента.
Надо исключить этиологическую роль растворителя (например, новокаина при лечениии антибиотиками).
В дифференциально-диагностическом отношении у больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия, нельзя недооценивать роль дрожжеподобных грибов и кишечной группы антигенов при дисбактериозах, которые являются сильными антигенами и могут быть причиной аллергических осложнений и заболеваний, приписываемых антибиотикам.
Этиологические принципы диагностики заключаются в определении лекарственного препарата, от которого возникло аллергическое осложнение.
Кожные и провокационные пробы с лекарственными препаратами были, остаются и пока будут основными методами окончательной этиологической диагностики лекарственной аллергии. В отличие от кожных проб с другими аллергенами, они требуют безупречной техники выполнения, определенной последовательности, подбора наиболее безопасной концентрации и способа постановки кожной пробы, что зависит от механизма лекарственного аллергического осложнения.
Кожные пробы показаны при:
сомнительных аллергических осложнениях в анамнезе, которые можно связать с течением или осложнением основного заболевания, а не с лекарственной терапией;
анафилактических шоках, развивающихся после введения двух или трех медикаментов одновременно (включая растворитель);
реакциях типа сывороточной болезни;
дерматитах;
крапивницах, отеках Квинке.
Их надо проводить у больных некоторыми дерматомикозами (трихофития, эпидермофития, разноцветный лишай) с длительным сроком заболевания только перед назначением пенициллинов у пациентов, которым проводилось многократное лечение антибиотиками.
Кожные пробы нецелесообразно делать всем больным, не лечившимся данным медикаментом в прошлом и без подозрения на лекарственную аллергию.
Кожную пробу можно делать только, после тщательно собранного аллергологического анамнеза и клинического обследования больного. При подозрении на высокую степень сенсибилизации внутрикожные пробы противопоказаны.
Антигистаминные препараты, глюкокортикоидные гормоны, адреналин, эфедрин тормозят местные и системные аллергические реакции. Поэтому у больных, длительно лечившихся глюкокортикоидными гормонами, кожные пробы можно ставить не ранее чем через 20 дней после их отмены, остальные препараты отменяются за сутки перед кожными пробами.
Кожные пробы в любых модификациях ставятся только с одним лекарственным препаратом в день.
Для правильной интерпретации положительных кожных реакций немедленного типа обязательно ставить параллельно пробу с 0,01%-ным раствором гистамина.
В случае возникновения тяжелой системной реакции сразу же после кожных проб (кожный зуд, крапивница, бронхоспазм, резкая слабость, коллапс и др.) в место введения лекарственного вещества необходимо ввести 0,3—0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина, внутримышечно 1 мл 2%-ного раствора супрастина или 1 мл 2,5%-ного раствора пипольфена, а при бронхоспазме — одна, две ингаляции беротека или сальбутамола. При легких системных реакциях можно обойтись введением только антигистаминных препаратов.
Кожные пробы с лекарственными препаратами являются достоверным средством этиологической диагностики лекарственной аллергии, но их могут делать только опытные врачи-аллергологи, прошедшие специализацию по клинической аллергологии. При недостаточно квалифицированной постановке кожных проб с лекарственными препаратами может развиться анафилактический шок.
Кожные пробы противопоказаны в острый период любого лекарственного аллергического осложнения, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой, легочной, нервно-психической систем, декомпенсированных заболеваний сердца, печени, почек, беременности, тиреотоксикозе и т. д.
Кожные пробы с лекарственными препаратами разделяются на капельные, эпидермальные, скарификационные, внутрикожные, скарификационно-пленочные, проводимые с помощью электрофореза.
Выбор кожных проб зависит от поставленных задач и от перенесенного в прошлом аллергического осложнения. Наименьший риск имеется у больных дерматитами, наибольший — у больных после перенесенного анафилактического шока, при профессиональной бронхиальной астме.
Установлено, что внутрикожная проба намного чувствительнее скарификационной, однако она дает много реакций, трудных для интерпретации. Ее могут применять только опытные аллергологи. Диагностику аллергии к антибиотикам следует начинать скарификационной пробой и только в случае отрицательного результата делать другую пробу.
Остановимся подробнее на методике проведения отдельных диагностических проб.
Капельная проба. На кожу ладонной поверхности предплечья наносится капля испытуемого лекарственного препарата. При высокой степени сенсибилизации через 5—15 мин возникает местная резкая или системная реакция в виде кожного зуда, крапивницы, бронхоспазма, ринореи. и т. д.
При аллергии к йоду и его солям положительная реакция воспалительного характера возникает через 24—48 ч, при шоковой степени сенсибилизации возможно и через 5—15 мин с системной реакцией.
Эпидермальная кожная проба. Путем легкого царапания оспопрививательным ланцетом в 3 участках (для тест-контрольной жидкости, гистамина и лекарственного препарата), не повреждая сосудов, снимаются поверхностные клетки эпидермиса кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья площадью 1 см2. На эти участки наносится по 1-й капле вышеперечисленных компонентов. Положительная реакция возникает через 5—10—15 мин. При очень резкой реакции испытуемый раствор моментально снимается. Эта проба является методом выбора при обследовании больных, перенесших анафилактический шок, и применяется только врачом аллергологом.
Скарификационная кожная проба. Перед постановкой пробы кожу внутренней поверхности предплечья протирают 50%-ным раствором спирта. Стерильными сухими скарификаторами наносят поверхностные царапины. Они не должны кровоточить и иметь длину около 10 мм (расстояние между ними 3—4 см). Затем на царапины наносят по 1-й капле тест-контрольной жидкости, растворы 0,01%-ного гистамина и испытуемого лекарственного препарата. Реакция немедленного типа читается через 10—20 мин. Слабо положительной реакцией (+) считается развитие на месте скарификации зоны гиперемии не более 3 мм, положительной (+ + ) — появление волдыря не более 3 мм с гиперемией без натягивания кожи, резко положительной (+ + +) и (+ + + +) — волдыря диаметром от 5 до 10 мм с геперемией, местным или системным кожным зудом.
При резко положительной местной или возникновении системной реакции через 5—10 мин лекарственный препарат немедленно снимается, а на предплечье выше кожной пробы сразу же накладывается жгут на несколько минут. Иногда следует внутримышечно ввести один из антигистаминных препаратов.
Внутрикожная проба делается в тех же местах, что и предыдущая. Используются туберкулиновые шприцы. Для каждого раствора применяется свой шприц. Игла вводится под небольшим углом к поверхности кожи. Расстояние между местами инъекций 3—4 см. Объем вводимого раствора 0,01 мл, что соответствует папуле 1 мм в диаметре. Шприцы часто пропускают вводимый раствор, поэтому за объемом вводимого вещества лучше следить по диаметру папулы, возникающей в момент введения.
Чтение положительных местных или системных реакций немедленного типа по вышеназванной четырехбалльной системе.
Внутрикожную пробу с лекарственными препаратами могут делать только опытные аллергологи и лишь только больным с осложнениями в прошлом, а также с отрицательными предыдущими пробами.
Скарификационно-пленочная проба ставится только после отрицательной скарификационной пробы для подтверждения или исключения аллергии клеточного типа. Скарификации наносятся также, как и при предыдущей пробе. На скарификационную поверхность наносятся растворы лекарственного препарата (или порошкообразного, но хорошо растворимого медикамента) с последующим покрытием подсохшего раствора клеем БФ-6 или пленкообразующим аэрозольным составом «Пластибол» (Венгрия).
Пленкообразующий состав способствует прочному соединению с кожей испытуемого препарата и его фиксации.
Результат регистрируется через 24—48—72 ч.
При раннем (через 3—6 ч) развитии отека, воспаления или системной реакции пленка с лекарственным препаратом немедленно снимается.
Тест-электрофорез — метод диагностики лекарственной аллергии, основанный на активном введении лекарственного препарата в кожу больного с помощью постоянного тока, воздействие которого на ткани организма создает благоприятные условия для соединения лекарственных препаратов (гаптенов) с эпидермальным белком, что приводит к образованию полноценного антигена.
В межлопаточном пространстве паравербально накладываются 2 гидрофильные прокладки (марлевые салфетки в 16—20 слоев). Одну из них смачивают раствором испытуемого лекарственного вещества (справа), другую (в качестве контроля) — физиологическим раствором. На прокладки помещают свинцовые пластинки (электроды). Провода от электродов присоединяют к одноименной клемме аппарата для гальванизации (АГН-1) согласно полярности вводимого медикамента.
Тест-электрофорез рекомендуется применять для выявления повышенной чувствительности у больных лекарственной аллергией клеточного типа (дерматиты). При крапивнице и отеке Квинке в анамнезе использование данного метода должно проводиться под наблюдением врача в связи с возможностью развития быстрых системных реакций.
Противопоказано применение этого метода больным лекарственным анафилактическим шоком в анамнезе.
Достоинства метода — безопасность, высокая чувствительность (80—95%), активное введение лекарственного препарата в организм, простота и доступность в широкой медицинской практике.
Провокационные пробы при лекарственной аллергии. У некоторых больных этиологический диагноз лекарственной аллергии можно поставить только с помощью провокационных проб. Они показаны при некоторых формах лекарственной бронхиальной астмы, астматической триаде, аллергическом рините, крапивнице и для экстренной диагностики лекарственной аллергии в сомнительных случаях, когда больному по жизненным показаниям срочно нужно применить антибиотики или сульфаниламидные препараты, которыми он лечился многократно.
Провокационные пробы нельзя делать больным, перенесшим анафилактический шок. На фоне лечения глюкокортикоидными гормонами они не информативны.
Провокационная подъязычная проба. С помощью этой пробы можно в течение 20 мин исключить или подтвердить возможность возникновения внезапного анафилактического шока перед началом любой лекарственной терапии, для диагностики аллергии к ацетилсалициловой кислоте (аспирину) и т. д.
Больному дается 1/4 разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата, причем таблетку или раствор нужно держать под языком не глотая. При положительной пробе через 5—10, 15—20 мин появляется кожный зуд, единичные или распространенные уртикарные высыпания, бронхоспазм, регистрируемый при аускультации и на пневмотахометре. При первых симптомах начинающейся аллергической реакции больной должен прополоскать рот.
Отрицательная реакция наверняка позволяет исключить возможность возникновения внезапного анафилактического шока после первого введения медикамента.
Провокационная назальная проба. Это проба ценна при аллергических ринитах, астматическом бронхите и бронхиальной астме, которые чаще всего наблюдаются у работников аптек, медицинских сестер и сотрудников заводов медицинской промышленности.
В носовой ход закапывается 1—2 капли физиологического раствора. Если через 15—20 мин состояние больного не изменилось, приступают к исследованию подозреваемого лекарственного препарата. Ватный тампон, смоченный исследуемым препаратом, вставляется в один из носовых ходов. При положительной реакции через 5—10—20 мин у больного возникает зуд, ринорея, чиханье или бронхоспазм. Доза испытуемого медикамента должна быть минимальной. После получения положительного теста слизистую носа промывают физиологическим раствором, в носовой ход закапывается 3 капли 5%-ного раствора эфедрина с 2 каплями 0,1%-ного раствора адреналина.
Наиболее объективным и быстрым методом оценки провокационных подъязычных и назальных проб с медикаментами, не обладающими сосудорасширяющими свойствами, является их регистрация на термограммах. Для этого используются тепловизионные аппараты («Рубин-3», СССР, АГА, Швеция и др.).
При положительных реакциях температура кожи области носа, губ, лица повышается на 1,4—2,0° С и более (в первые 5 мин), что позволяет избежать системных реакций и поставить диагноз лекарственной аллергии гуморального типа.
Следует еще раз подчеркнуть, что ряд препаратов, наиболее часто применяемых в повседневной клинической практике, вызывает выраженные аллергические осложнения гуморального и клеточного типа, а также и псевдоаллергические реакции.
Например, после внутривенного введения рентгеноконтрастных средств, иногда сразу после начала введения пробной дозы развивается анафилактический шок, а после введения полной дозы — дерматит (на следующие сутки) или кратковременная крапивница (во время обследования после введения полной дозы).
Ацетилсалициловая кислота, имея совершенно другие антигенные свойства в сравнении с препаратами пиразолоиового ряда (анальгин, пирамидон, бутадион), может дать аллергическое осложнение (крапивницу) и бронхоспастический синдром.
В случаях, когда нет возможности оставить кожную или провокационную пробу больным с подозрение л на лекарственную аллергию, лучше назначить антибиотики, обладающие меньшими антигенными свойствами — олеандомицин, цефалоспориновые препараты, линкомицин (последний иногда дает не аллергический, а токсический энтероколит) или препарат, которым больной прежде не лечился.