6 місяців тому
Немає коментарів

Sorry, this entry is only available in
Російська
На жаль, цей запис доступний тільки на
Російська.
К сожалению, эта запись доступна только на
Російська.

For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Что же такое аллергия? Так ли она загадочна, как принято думать?

К сожалению, специалистов высокой квалификации по клинической аллергии пока мало. Этим и объясняют­ся многие ошибки в диагностике, трактовке и лечении аллергических заболеваний, а следовательно, и песси­мизм больного в возможности лечения аллергических заболеваний.

Термин «аллергия» ввел в употребление австрийский педиатр Пирке в 1906 г. «Аллергия» происходит от двух греческих слов: «аллос» — другой, иной и «эр­гон» — я делаю. Буквальный перевод данного слова означает «делание по-другому». То есть термин «аллер­гия» обозначает измененную чувствительность и реак­тивность организма по отношению к тому или иному веществу. Такое определение аллергии дается в большинстве научной и популярной литературы.

Однако для понимания больными и врачами изла­гаемой темы назрела настоятельная необходимость рас­шифровать понятие «аллергия» более подробно, учиты­вая последние научные достижения в области клиниче­ской аллергологии.

Аллергией называют приобретенную, специфически измененную способность (готовность) организма к реакции, основанную на взаимодействии антигена с антите­лом, регулируемую генетическими факторами, но не со специфическим фармакологическим действием лекар­ственного вещества. Аллергия развивается по законам иммунологической реактивности организма. Термин «приобретенная» указывает на то, что человек предва­рительно имел контакт с разрешающим антигеном, хотя этот контакт иногда трудно на первый взгляд устано­вить. Повторный контакт организма с веществом у чело­века формирует состояние повышенной чувствительности к данному антигену или лекарственному веществу. Этот процесс выработки повышенной чувствительности назы­вается сенсибилизацией. Она зависит от генетических, наследственных предрасполагающих факторов, длится, как минимум, 7—12 дней, но часто многие дни, недели и даже годы.

«Аллергические» антитела, как правило, не проходят через плаценту, и, следовательно, лекарственная и дру­гая аллергия не может быть врожденной, она форми­руется в процессе жизни индивида. Это ответ пациентам на их самый частый вопрос о причине хорошей перено­симости лекарственного препарата в прошлом и плохой (с аллергическими осложнениями) в настоящее время.

Идиосинкразия — старое обозначение аллергических реакций, возникающих при первом контакте с пищевы­ми, лекарственными и другими веществами. Раньше эти реакции считали врожденными, однако в настоящее время установлено, что при идиосинкразии происходит выработка антител, которые можно выявить современ­ными иммунологическими методами, и речь идет о при­обретенной аллергии, даже если контакт с соответ­ствующим аллергеном установить не всегда удается.

В настоящее время идиосинкразией называют только врожденный, наследственный дефицит фермента, напри­мер фермента дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата в эрит­роцитах. В результате после первого приема примахина, хинина (противомалярийных средств) развивается гемо­лиз (растворение) эритроцитов. Антител к лекарствен­ным веществам у этих больных не обнаружено. Сразу же у читателей возникает вопрос: а почему у больных после первого в жизни введения лекарства, например пенициллина, возникает аллергическое осложнение? Да, такие осложнения не так уж редки. Незамеченная, скрытая сенсибилизация наступает у лиц, работающих на заводах медицинской промышленности, производя­щих лекарственные препараты; у большой группы меди­цинских сестер, которые ежедневно делают инъекции пенициллина и других лекарственных препаратов, по­следние при этом попадают на руки, лицо, а концентра­ция, особенно антибиотиков и витаминов, в процедурных комнатах высока и, следовательно, препараты по­падают в нос и легкие. Почти аналогичная ситуация на­блюдается у работников аптек, а также животноводче­ских колхозов и совхозов, которые широко сталкивают­ся с антибиотиками немедицинского назначения, при­меняемых для откорма животных.

У лиц, длительно страдающих некоторыми микозами (эпидермофиты, руброфития ногтевых пластинок), после первой инъекции пенициллина возникают аллергические дерматиты в местах локализации грибка. Это объяс­няется тем, что возбудители микозов и продукты их ме­таболизма вырабатывают пенициллиноподобные ве­щества и постепенно сенсибилизируют организм. При изучении антигенной структуры грибков, возбудителей названных дерматомикозов, установлены общие анти­генные свойства как между ними, так и продуцентами пенициллина.

«Специфически измененная реактивность» означает измененную реакцию и повышенную чувствительность только к определенной группе препаратов, имеющих близкое химическое или, как говорят, антигенное род­ство. Такими свойствами обладают все сульфаниламид­ные препараты, новокаин, дикаин, лидокаин; антибиоти­ки пенициллинового ряда, включая полусинтетические (ампициллин, оксациллин и др.); левомицетин и синтомицин, тетрациклины (рондомицин, морфоциклин); стрептомицин, неомицин, канамицин, гентамицин; ами­назин и пипольфен, фенерган, дипразин, тизерцин; ами­допирин (пирамидон), бутадион, анальгин; ацетилсали­циловая кислота (аспирин) и индометацин; все рентге­ноконтрастные средства и соли йода.

Часто можно услышать от пациентов, что они не пе­реносят всех антибиотиков. Но это заблуждение. Анти­биотиков много, и каждый из них, кроме названных с общими антигенными свойствами, имеют свои «соб­ственные» структуры, различные от других антигенных детерминант. Следовательно, это не значит, что, если есть аллергия к пенициллину, нельзя лечить стрептомицином. Однако при высокой степени сенсибилизации (например, повторные крапивницы или шоки от пени­циллина) необходимо пользоваться индивидуальным шприцем и стерилизатором, так как антигенные свойст­ва пенициллина при кипячении не исчезают, а шприцы содержат пенициллин (пусть в самых крохотных коли­чествах), которого достаточно для провокации очеред­ного не менее опасного аллергического осложнения даже при введении какого-либо другого лекарственного препарата.

Все это создает ложное впечатление о поливалент­ности лекарственной аллергии. По нашему многолетне­му опыту поливалентность лекарственной аллергии яв­ление редкое. Мы наблюдали повторные осложнения от пенициллина, сульфаниламидов и других препаратов. И когда больные, зная об аллергии к этим препаратам, принимали их спустя 15—20 лет, то вновь возникало аналогичное (воспаление кожи или крапивница) ослож­нение. Если же больной вновь принимает тот же лекар­ственный препарат, от которого раньше возникало ос­ложнение, а спустя короткий срок оно не развивается, значит, или не от того лекарственного препарата воз­никало осложнение, или воспаление кожи или крапив­ница были от других причин (пищевых, бактериальных, пыльцевых, вирусных и т. д.), а лекарственная терапия совпала с наблюдаемым осложнением.

По механизму аллергическая реакция должна быть реакцией «антигена с антителом». Большинство хими­чески синтезированных лекарственных препаратов яв­ляются неполноценными антигенами или гаптенами, но, вступая в прочную связь с белками крови, клеток, они становятся полными антигенами, которые способны об­разовывать антитела.

Антитела к лекарственным препаратам — это белко­вые вещества (чаще всего глобулины), но в отличие от обычных белков они имеют специфическое сродство к тому типу белка или комплексу белок — лекарствен­ный препарат, который вызвал их образование, т. е. они способны соединяться о ним. Специфичность этой реак­ции заключается в том, что антитела соединяются толь­ко с тем антигеном, который вызвал их образование; ни с каким другим антигеном данные антитела соеди­няться не будут.

Таким образом, основным свойством антигенов ле­карственных препаратов является их способность вызы­вать образование в организме специфических анител. Отрицательная реакция не должна быть обусловлена «фармакологическим действием» лекарственных препа­ратов. Мы уже указывали, что ряд препаратов (никоти­новая кислота, ношпа, полиглюкии и др.) вызывают по­краснение кожи, зуд и даже крапивницу, напоминая аллергическое осложнение.

Далее, необходимо исключить неиммунологические (псевдоаллергические) реакции от лекарственных пре­паратов, являющиеся «масками аллергии», которые про­текают без участия антител. В этих случаях лекарствен­ный препарат действует прямо, разрушая базофилы, тучные клетки. Он освобождает шокогенные вещества, главным образом гистамин, одно из активных сосудо­расширяющих средств. Поэтому эти вещества назвали либераторами (освободителями) эндогенного гистамина. К препаратам такого типа относятся дионин, морфин, атропин, папаверин, полиглюкин, кодеин, курареподоб­ные препараты, которые широко применяют при прове­дении общего наркоза; искусственные заменители кро­ви, гидролизаты белков, органические соединения мышьяка. Появилось много доказательств того, что по­добным свойством обладают рентгеноконтрастные пре­параты (верографин, билигност, урографии, иопогност, холевид).

Клиническими проявлениями псевдоаллергических осложнений лекарственной терапии являются крапив­ница, повышение температуры, небольшое падение ар­териального давления, головная боль. У больных, стра­дающих бронхиальной астмой, наступает приступ и удушье.

Основными отличиями псевдоаллергической реакции от истинной аллергической реакции являются: возникно­вение осложнения при первом контакте с лекарствен­ным препаратом, кратковременное и быстрое снижение симптомов после введения антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен, фенкарол и др.).

Псевдоаллергические реакции создают ложное пред­ставление у врача и больного о перенесенном аллерги­ческом осложнении и приводят к отказу от необходимой лекарственной терапии. Говоря о терминологии лекар­ственных аллергических осложнений и заболевания, мы не можем не остановиться на термине «лекарствен­ная болезнь».

Мы согласны с известным советским ученым Е. М. Тареевым, который, напомнив о термине «лекарственная болезнь» (1958), хотел подчеркнуть приоритет отечест­венной науки (русский врач Е. А. Аркин в 1901 г., введя этот термин, впервые выделил в отдельную группу лекарственные аллергические осложнения еще до откры­тия анафилаксии в 1901 г. французскими учеными Портье и Рише). Сейчас признан термин «лекарственная аллергия».

Известную путаницу создает такое понятие, как «токсикодермия» — так многие дерматологи называют острые лекарственные аллергические осложнения. Оно не отражает механизмов лекарственных аллергических осложнений с современных иммунологических позиций и не приводит к строгой дифференциации аллергических осложнений от токсических, что сейчас совершенно не­обходимо (особенно при применении антибиотиков, цитостатических средств при химиотерапии опухолей). Ведь профилактика и лечение токсических и аллергиче­ских осложнений совершенно различны.

Классификация лекарственной аллергии. Помещая ее, мы хотели достичь одной цели — ясного понимания читателями механизма лекарственных осложнений и очень опасных, и менее грозных, а следовательно, пре­дупредить возникновение более серьезных осложнений.

Совершенно прав А. Д. Адо (1957), указывая, что ошибки локалистического понимания явлений аллергии нашли свое отражение в классификации аллергиче­ских реакций по характеру поражений органа. В соот­ветствии с этим различали аллергию кожи, верхних ды­хательных путей, аллергию глаза, аллергию желудочно-кишечного канала и т. д., что с позиций механизма ал­лергии нельзя признать корректным. Любая локальная аллергическая реакция всегда имеет в своей основе про­явления аллергической реактивности всего организма как единого целого.

Мы полагаем, что в основу современной классифи­кации лекарственной аллергии может быть положен иммунологический принцип разделения всех аллергиче­ских реакций (в механизме которых лежит взаимодей­ствие аллергена с антителом) на две большие группы с совершенно различными механизмами.

Первая группа осложнений может называться аллер­гическими реакциями с циркулирующими гуморальны­ми антителами. Основная характеристика их заключает­ся в том, что в их механизме участвуют биохимические (или биологические) активные вещества (медиаторы) реакции антиген — антитело. При этом аллергические антитела, или реагенты (преимущественно иммуногло­булины Е), обнаруживаются в сыворотке крови и, как правило, не проходят через плаценту в плод. В качестве промежуточного звена важнейшее значение играют про­цессы возбуждения центральной и вегетативной нервной системы.

Положительные кожные и провокационные пробы при аллергических осложнениях с подобным механиз­мом возникают, как правило, в течение 10—15—20 мин, но срок их может растягиваться до 6 ч (так называемые реакции отсроченного типа).

Продукты соединения аллергена с антителами, где бы они ни возникали — в крови или тканях, вызывают существенные изменения в жизнедеятельности организ­ма. В механизме этих расстройств видную роль играют как сами продукты соединения аллергенов с антибиоти­ками или другими лекарственными препаратами, так и вторично образующиеся ядовитые вещества. Вредонос­ное действие непосредственных продуктов взаимодей­ствия антител с аллергенами заключается в том, что они повреждают мельчайшие кровеносные сосуды-капилля­ры, нарушая микроциркуляцию. Среди медиаторов реак­ции антиген — антитело большое значение имеет гиста­мин. Однако помимо него не меньшую роль играют ге­парин, серотонин, брадикинин, медленно действующий фактор анафилаксии, который занимает ведущее место в возникновении бронхоспазма, другие факторы прони­цаемости капилляров (всего их около 12 видов).

Следовательно, при аллергических осложнениях с подобным механизмом применение антигистаминных препаратов (например, супрастина, пипольфена, диазо­лина и др.) оправданно, но они вопреки существующе­му мнению, не предупреждают возникновения лекар­ственных осложнений, так как аллергическое воспаление развивается с участием многих медиаторов реакции ан­тиген — антитело.

К аллергическим осложнениям с подобным механиз­мом относятся: анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, астматический бронхит, аллергический ри­нит, бронхиальная астма, сывороточная болезнь, аграну­лоцитоз, гранулоцитопеиия (исчезновение или резкое уменьшение белых кровяных телец крови) и реже дру­гие поражения системы кроветворения.

Вторую группу аллергических осложнений (всевоз­можные виды дерматитов) составляют реакции, в меха­низме которых ведущую роль играют процессы раздра­жения лекарственными препаратами эпидермальных и соединительнотканных структур и формирование раз­личных видов воспалений кожи (в том числе и после кожных проб) через 12—24 и 72 ч. В основе этой группы аллергических осложнений лежит реакция аллергена с антителом, фиксированным на клетке. Перечисленные медиаторы реакции антигена с антителом при таких реакциях не принимают участия. Следовательно, и ис­пользование антигистаминных средств при осложнениях с подобным механизмом необоснованно.

К осложнениям с подобным механизмом относятся местные или системные воспаления кожных покровов различной интенсивности (дерматиты).

Следует подчеркнуть, что при всех аллергических заболеваниях биологически активные медиаторы реак­ции антиген — антитело раздражают различные отделы нервной системы, вызывая различные расстройства ее функций. Кроме медиаторов, сами аллергены являются чрезвычайными раздражителями нервной системы, вызы­вая нарушения функций центральной и вегетативной нервной системы.