4 months ago
No comment

Sorry, this entry is only available in
Russian
На жаль, цей запис доступний тільки на
Russian.
К сожалению, эта запись доступна только на
Russian.

For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Как уже говорилось, для получения на экране или на снимке четкого раздельного изображения того или иного органа необходимо, чтобы его оптическая плотность зна­чительно отличалась от соседних органов и тканей. Ина­че говоря, чтобы разница в количестве рентгеновых лу­чей, задерживаемые исследуемым органом и окружаю­щими анатомическими структурами, была бы ощутимой. В этом случае тени интересующего нас органа и сосед­них с ним тканей имеют различную интенсивность, что позволяет их дифференцировать на рентгенограмме или на экране.

Подобные условия естественной контрастности, как выяснилось уже в первые годы применения рентгеновых лучей в медицинской практике, наблюдаются далеко не всегда. Напротив, разница в оптической плотности боль­шинства органов человека столь незначительна, что они не получают раздельного изображения и не могут быть поэтому изучены рентгенологически. Так, например, не виден пищевод на фоне тканей средостения, не видны желудок и кишечник среди других органов брюшной по­лости и таза, не выявляется желчный пузырь и желче­выводящие пути, мочевой пузырь и мочевыводящие пу­ти, кровеносные и лимфатические сосуды и ряд других важных органов и систем.

Вот почему уже в первые месяцы после открытия рентгеновых лучей возникла мысль об искусственном контрастировании — введении в организм различных ве­ществ, оптическая плотность которых заведомо отличает­ся от исследуемых органов.

Постепенно, благодаря успехам химии, позволившим получить высококонтрастные и малотоксичные препара­ты, и достижениям в области методики введения этих препаратов в организм была получена возможность кон­трастировать почти все органы и системы человека. Тем самым резко расширились границы применения рентге­нологического исследования. Ему стали доступны почти все анатомические структуры, в том числе не обладаю­щие естественной контрастностью.

Можно без преувеличения утверждать, что прогресс рентгенологии за все восемь десятилетий ее существова­ния в значительной мере связан с развитием и широким распространением многочисленных методов искусствен­ного контрастирования.

Кто не знает сегодня о рентгенологическом исследо­вании желудка? Оно стало широко доступной процеду­рой. Только в нашей стране таких исследований прово­дится более миллиона ежегодно. А ведь это стало воз­можным только благодаря искусственному контрастиро­ванию.

В течение почти 10 лет, прошедших с момента откры­тия рентгеновых лучей, исследования желудка при их помощи производились лишь отдельными учеными от случая к случаю. Дело в том, что при рентгенологиче­ском исследовании органы брюшной полости (включая желудок) образует единую тень, на фоне которой они не дифференцируются. Это объясняется отсутствием ощути­мой разницы в их оптической плотности — непременного условия раздельного изображения органов на экране или на пленке. Попытки «выявить желудок» на рентге­новском экране и определить состояние этого органа, контрастируя его при помощи металлических дробинок, были мало эффективными. Более успешным оказалось предложенное выдающимся рентгенологом Германии Ридером в 1904 г., исследование желудка при помощи манной каши, смешанной с висмутом («завтрак Риде­ра»). Этот состав, будучи более контрастным, чем окру­жающие органы, позволял получить на экране изобра­жение желудка, что, в свою очередь, давало возможность определить его форму, положение, размеры, а также из­менения, которые вызывали различные заболевания.

Скоро выяснилось, однако, что «завтрак Ридера» не является идеальным препаратом для контрастирования желудка. Основным его недостатком была недостаточно высокая контрастность. Сама «каша» очень мало задер­живает рентгеновы лучи, крупинки же висмута, непроз­рачные для этих лучей, не могли обеспечить достаточно интенсивную тень для полноценного определения состоя­ния желудка. Увеличение количества висмута оказалось нецелесообразным — передозировка этого препарата вредна для организма.

Рентгенологическое исследование желудка быстро стало популярным и массовым, когда для этой цели ста­ли применять водную взвесь сульфата бария. Эта взвесь сметаннообразной консистенции хорошо обмазывает стенки желудка, повторяя все ее извилины и давая воз­можность изучить состояние внутренней поверхности ор­гана — «рельеф слизистой желудка». При приеме боль­шего количества взвеси достигается тугое заполнение ор­гана, при котором можно обнаружить различные симпто­мы, свидетельствующие о наличии того или иного забо­левания: своеобразное выпячивание стенки («ниша») при язве желудка, «дефект наполнения» при опухоли и многие другие. Все сказанное касается не только желуд­ка, но и пищевода и кишечника, заболевания которых также недоступны выявлению при помощи обычного рентгенологического исследования.

В настоящее время полноценное исследование пище­варительного тракта не мыслится без рентгеноскопии и рентгенографии. В ряде случаев рентгенологи не ограни­чиваются наблюдением над деятельностью желудочно-кишечного тракта; при помощи различных фармакологи­ческих препаратов его моторная функция намеренно рас­слабляется или, напротив, усиливается.

Больных исследуют не только в вертикальном поло­жении, но и лежа. При необходимости применяются раз­личные атипичные положения, способствующие выявле­нию патологических изменений в каждом отдельном слу­чае.

Для повышения диагностической эффективности ба­риевой взвеси, применяемой с целью контрастирования пищеварительного тракта, водную взвесь этого препара­та обрабатывают при помощи специальных смесителей, а также действием ультразвука. В результате величина частиц сульфата бария снижается в десятки раз, дости­гая диаметра в 1,2—2 микрона. Подобная взвесь более однородна и лучше обволакивает поверхность слизистой оболочки.

Зарубежные фармакологические фирмы практикуют добавление к бариевой взвеси различных веществ, при­дающих ей приятный вкус и запах и уменьшающих осе­дание частиц бария при длительном хранении препара­та. Подобные препараты выпускаются под различными наименованиями (микротраст, микропак, баросперс и др.). В случаях, когда бариевая взвесь по тем или иным причинам противопоказана, для контрастирования желудка и кишечника применяется препарат с содержа­нием органического йода, необходимая вязкость дости­гается добавлением сгустителей, например, карбоксиме­тилцеллюлезы. Этот препарат (гастрографин) исполь­зуется при подозрении на кишечнную непроходимость, при проверке состояния культи желудка в ранние сроки после операции и в некоторых других случаях.

Несмотря на очень большое значение рентгенологи­ческого исследования желудочно-кишечного тракта при помощи бариевой взвеси и других жидких контрастных препаратов, оно обладает существенным недостатком. С помощью указанных препаратов мы выявляем, по суще­ству, не исследуемый орган (он остается невидимым), а его тень на экране или пленке, которая создается кон­трастным веществом. По форме и очертаниям тени мож­но судить о состоянии органа, в котором он образуется. Если в желудке, например, имеется опухоль, то в очер­таниях тени образуется изъян («дефект наполнения»), повторяющий форму опухолевого узла. Если в стенке желудка есть изъязвление, в этот кратер проникает ба­риевая взвесь и на пленке можно увидеть деформацию тени (образуется так называемая «ниша»). Но мы не ви­дим при этом самих стенок органа и судим об их состоя­нии лишь по косвенным признакам.

Но даже не в этом состоит основной недостаток рент­генологического исследования с помощью бария. Он заключается в том, что слепок бария повторяет очерта­ния только внутренней поверхности полого органа — же­лудка, пищевода, кишечника. А вот состояние их наруж­ной поверхности остается для врача неизвестным. Меж­ду тем патологические процессы развиваются чаще имен­но в стенках этих органов.

Для непосредственного выявления на пленке патологических изменений в самих стенках желудка, пищевода и кишечника в 50-х годах был разработан оригинальный метод исследования, получивший название париетогра­фии (от латинского слова paries — стенка, и греческо­го — graphien — изображаю). Метод исследования, предложенный французским исследователем Порше по идее японского врача Макато Саито, заключается в сле­дующем. В брюшную полость путем пункции вводится литр кислорода, который окаймляет наружную поверх­ность стенок желудка и кишечника и, будучи прозрач­ным для рентгеновых лучей создает необходимый опти­ческий контраст, позволяющий получить четкое изобра­жение этой поверхности на пленке. Затем при помощи тонкого резинового зонда в желудок вводится воздух, который окаймляет (и, следовательно, контрастирует) его стенки изнутри. Между двумя прозрачными газовы­ми средами стенки органа становятся «видимыми» и по­лучают прямое изображение на пленке. Для выявления стенок пищевода кислород вводится, естественно, не в брюшную полость, а в средостение. Для париетографии прямой кишки, располагающейся вне брюшной полости, кислород вводится в клетчатку таза.

Париетограмма желудка

Париетограмма желудка

Париетография пищевода, желудка и кишечника, бу­дучи методом по своей технике более сложным, чем ис­следование при помощи бариевой взвеси, не призвана заменить последнее. Этот метод является методом допол­няющим и должно применяться в тех случаях, когда обычное исследование не позволяет уточнить диагноз. Особое значение приобретает париетография при так на­зываемых инфильтративных процессах, вызывающих утолщение стенок желудка и при опухолях, не вдающих­ся в его просвет. В этих случаях исследование при по­мощи бариевой взвеси может быть малоэффективным, так как слепок бария часто кажется неизмененным.

Велика роль париетографии также при определении взаимоотношений стенок пораженного органа с окру­жающими анатомическими структурами (в частности, в выявлении прорастания опухоли).

Сочетание париетографии с томографией (послойным исследованием) повышает диагностическую ценность этого метода.

Широко применяется рентгенологическое исследова­ние желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этот ме­тод предложили американские врачи Грехэм и Коул, ко­торые заменили в молекуле слабительного тетрабромфе­нолфталеина атом брома на атом йода. Получился кон­трастный препарат, при помощи которого выявляется желчный пузырь. В настоящее время существуют десят­ки препаратов для этой цели. Они вводятся как через рот, так и внутривенно. Наиболее широко данное иссле­дование применяется при таком распространенном забо­левании, как желчекаменная болезнь.

Большинство больных, предъявляющих жалобы на боли или неполадки со стороны почек и мочевыводящих путей, подвергается рентгенологическому исследованию этой системы. Оно также стало возможным благодаря искусственному контрастированию. Водные препараты, содержащие высокий процент йода, вводятся внутривен­но и, выделяясь через почки, создают «тень» лоханки, чашечки, мочеточников и мочевого пузыря, что позволяет определить их состояние. В необходимых случаях, когда это исследование (именуемое экскреторной урографией) недостаточно эффективно, препарат вводится ретроград­но (через катетер, введенный в мочеточник).

Контрастирование мочевыводящих путей — массовое исследование, оно применяется практически почти во всех урологических отделениях и кабинетах.

Большую роль в изучении и диагностике различных заболеваний бронхов и легких играет контрастное иссле­дование бронхов — бронхография. Внедренный в прак­тику свыше 50 лет тому назад, этот метод и в настоящее время довольно широко распространен. Благодаря вве­дению в бронхиальную систему специальных вязких кон­трастных препаратов, в большинстве своем содержащих йод, удается определить морфологические и функци­ональные изменения крупных и мелких бронхов при за­болеваниях органов дыхания. Если раньше некоторые ис­следователи воздерживались от бронхографии из-за опасности побочных явлений, которые могли возникнуть вследствие длительной задержки масляных контрастных преператов в бронхиолах и альвеолах, то в настоящее время для подобных опасений нет оснований. Синтези­рованы и внедрены в практику всасывающиеся препара­ты, следы которых нельзя обнаружить в легких уже че­рез 24—48 часов после исследования. В специализиро­ванных бронхологических кабинетах сейчас довольно часто проводят комплексные исследования, включающие бронхографию, бронхоскопию и биопсию с последующим цито- и гистологическим контролем. Зондирование брон­хов под местной анестезией также заканчивается тем, что берется кусочек ткани для микроскопического иссле­дования. При наличии определенного опыта эту проце­дуру можно производить и в амбулаторных условиях.

Сравнительно недавно (в конце 50-х годов) рентгено­логия обогатилась еще одним ценным методом исследо­вания. Путем специальной подготовки и последующего внутривенного введения контрастного препарата рентге­нологи добились контрастирования такого важного, хо­тя по размерам и небольшого органа, как поджелудоч­ная железа. Этот метод — экскреторная панкреатография — явился, по существу, первой полноценной воз­можностью получения прямого изображения железы на рентгеновской пленке.

Большое достижение клинической рентгенологии — получение прямого изображения камер сердца и кровеносных сосудов почти всех калибров — от магистраль­ных до мельчайших веточек, диаметр которых равен де­сятым долям миллиметра.

Бронхограмма правой верхней доли...

Бронхограмма правой верхней доли…

В разработке этого важного направления рентгено­логии приняли участие специалисты различных профи­лей — хирурги, анатомы, физиологи, химики, рентгено­логи. Хотя попытки контрастировать сосуды, в частно­сти конечностей, производились почти непрерывно, начиная с первых лет существования рентгенологии, широ­кое распространение методика ангиокардиографии полу­чила главным образом за последние два десятилетия. Этому способствовало совершенствование оборудования и аппаратура и улучшение свойств контрастных препа­ратов. Мощным стимулом к разработке и внедрению в практику ангиокардиографии было развитие сердечно­сосудистой хирургии.

Ангиограмма легкого

Ангиограмма легкого

Можно без преувеличения сказать, что поразительные успехи хирургии сердца и сосудов были бы невозможны или во всяком случае менее впечатляющими, если бы на помощь медикам не пришел такой метод, как ангиокар­диография. Точное определение характера, степени и локализации врожденных и приобретенных пороков серд­ца, многочисленных первичных и вторичных поражений сосудов (артерий и вен) стали важной предпосылкой при составлении плана хирургического вмешательства. Ко­нечно, в настоящее время клиника обладает рядом мето­дов, уточняющих состояние сердца и кровеносных сосу­дов — электрокардиография, определение внутрисердеч­ного давления и состава газов крови, реография, капил­ляроскопия, радиоизотопные исследования и многие дру­гие, но в этом комплексе контрастное рентгенологическое исследование играет едва ли не главную роль, в особен­ности, когда решается важнейший вопрос о характере имеющихся морфологических изменений.

Одно перечисление различных способов и вариантов современной ангиографии заняло бы несколько страниц, набранных убористым шрифтом: их много сотен. Упо­мянем лишь о контрастных исследованиях артерий (артериографии) и вен (флебографии), каждое из которых именуется обычно по латинскому или греческому назва­нию сосуда, подвергаемых изучению. Так, например, контрастное рентгенологическое исследование аорты на­зывается аортографией, венечных сосудов сердца — коронарографией, чревного ствола — целиакографией, пе­ченочной артерии — гепатографией и т. п. По аналогии исследование воротной вены носит название портографии, непарной вены — азигографии и т. д. Эти иссле­дования применяются в настоящее время все шире.

При заболеваниях сосудов — аневризмах, стенозах, обтурациях, пороках развития и других — ангиография сегодня — решающий диагностический метод. В других случаях ангиография выполняет второстепенную роль, она позволяет лишь уточнить некоторые особенности па­тологии, иногда, впрочем, имеющие немалое практиче­ское значение. Наконец, при многих заболеваниях в про­ведении ангиографии нет никакой необходимости.

Поэтому правильное определение показаний и проти­вопоказаний к этому исследованию весьма важно, осо­бенно учитывая то обстоятельство, что техника ангио­графии во многих случаях довольно сложна и обреме­нительна для больного.

Исследователь, занимающийся ангиографией, и весь персонал кабинета или лаборатории должны быть под­готовлены к борьбе с возможными побочными явлениями и осложнениями, не столь редко возникающими при данных процедурах.

Ангиограмма нижней конечности

Ангиограмма нижней конечности

В настоящее время непрерывно улучшается и совер­шенствуются методики ангиографии, аппараты и обору­дование для ее применения, контрастные препараты. Разрабатываются новые подходы для контрастирования тех сосудов, которые были недоступны этому исследова­нию. В некоторых случаях проведение ангиографии ис­пользуется и для введения лекарственных веществ не­посредственно в заданный участок кровеносной системы.

Достоянием рентгенологии стала методика прямого контрастирования лимфатической системы. На снимках удается получить четкое изображение не только лимфа­тических сосудов, но и лимфатических узлов. Если учесть, что эти узлы реагируют на большинство патоло­гических процессов в человеческом организме, станет ясно, что получение изображения этих узлов, уточнение их формы, размеров и, главное, структуры имеет очень большое практическое значение.

Чревный ствол и его ветви

Чревный ствол и его ветви

Методика прямой лимфографии относительно не сложна. Вначале под кожу (на тыле стопы, кисти или в другом участке тела, в зависимости от исследуемой об­ласти) вводится небольшое количество красящего веще­ства (например, синьки Эванса). Это делается для того, чтобы сделать видимыми мелкие, бесцветные веточки, какими являются лимфатические сосуды. Введенная под кожу краска быстро всасывается и поступая в лимфати­ческие сосуды, окрашивает их, что дает возможность исследователю легко обнаружить эти сосуды и затем ввести в их просвет контрастное вещество. В зависимо­сти от вязкости препарата он более или менее быстро продвигается вместе с током лифмы по направлению к соответствующим лимфатическим узлам. Проникая в толщу лимфатического узла, контрастное вещество де­лает его «видимым» и позволяет получить изображение на пленке. Продвигаясь вместе с лимфой, препарат вы­являет все новые группы лимфатических сосудов и уз­лов. Таким путем можно запечатлеть на рентгенограммах лимфатические пути на всем протяжении, например, от стопы до грудной клетки, включая большой лимфати­ческий проток, впадающий в верхнюю полую вену.

Лимфангиограмма голени

Лимфангиограмма голени

Методика прямой лимфографии быстро получила ши­рокое распространение. Она используется для уточнен­ной диагностики так называемых системных поражений (лимфогрануломатоза, ретикулеза и др.), оказывается незаменимой при определении метастазов злокачествен­ных опухолей (молочной железы, прямой кишки, мочевого пузыря, матки). Данные лимфографии позволяют более правильно планировать лучевую терапию этих опухолей, определить ее эффективность, дают возмож­ность судить о радикальности проведенных оперативных вмешательств. Наконец, техника пункции лимфатических сосудов, применяемая при лимфографии, используется в ряде случаев не только для введения контрастных ве­ществ, но и для инъекции различных лекарственных пре­паратов, которые таким путем поступают непосредствен­но в лимфатическую систему.

Методика и техника лимфографии непрерывно совер­шенствуются. Создаются новые приборы для введения контрастных препаратов и синтезируются новые, обла­дающие оптимальными свойствами для контрастирова­ния лимфатической системы.

Важнейшее направление в лимфографии — поиски новых путей для введения контрастных препаратов. Дело в том, что, несмотря на большие достижения в этой об­ласти, медики еще не научились обычным путем контра­стировать некоторые важнейшие группы лимфатических узлов (например, медиастинальных и брюшных). В на­стоящее время многие исследователи настойчиво трудят­ся над разработкой простых методик, которые позволят выявить и эти, пока недоступные, отделы лимфатической системы.

Можно было бы еще долго перечислять методы кон­трастного исследования в рентгенологии. Благодаря их совершенствованию наши диагностические возможности непрерывно расширяются.

Прежде чем заключить этот раздел, хотелось бы ко­ротко остановиться на использовании газов для искус­ственного контрастирования. Жидкие высокоатомные контрастные препараты, задерживающие рентгеновы лу­чи в значительно большей степени, чем стенки различных полых органов (желудка, кишечника, бронхов, желчного и мочевого пузырей), позволяют выявлять форму и очер­тания внутреннего просвета этих органов. В то же время различные газы (кислород, воздух и др.), введенные в анатомические области, богатые рыхлой соединительной тканью (как, например, средостение или забрюшинное пространство), создают светлый фон, позволяющий ви­деть наружные очертания органов.

Таким образом, принцип контрастирования при помо­щи газов тот же, и что и при введении высокоатомных жидких препаратов — бариевой взвеси, водных и масля­ных йодистых препаратов и др. Жидкие контрастные препараты именуются положительными, а газы — отри­цательными контрастными средами.

Методы пневмографии (контрастные исследования, при которых используются газовые среды) имеют свои показания и сферы применения. В большинстве случаев они не могут быть заменены положительными контраст­ными препаратами.

Вот, например, метод пневмомедиастинографии. Его впервые предложил итальянский исследователь Кондо­релли еще в 1933—1934 гг., однако широко он стал при­меняться лишь в послевоенные годы, с развитием таракальной хирургии. Благодаря введению небольшого ко­личества газа в область средостения органы, содержа­щиеся в нем (сердце, аорта и другие магистральные со­суды, пищевод, лимфатические узлы), окаймляются свет­лыми полосами и становятся отчетливо различимыми (в обычных условиях на рентгеновских снимках все органы средостения, обладающие приблизительно одинаковой оптической плотностью, сливаются в единую так назы­ваемую «срединную» тень).

Если в этой важной анатомической области появляет­ся какое-либо патологическое образование, например опухоль или киста, они длительное время не дифферен­цируются на рентгенограмме, сливаясь со «срединной» тенью. Введение газа как бы расслаивает органы средо­стения и позволяет отличить их от патологических обра­зований, которые также окаймляются газом.

Этот же пневмографический принцип дает возмож­ность получить отчетливое изображение почек и надпо­чечников. Широко используется пневмография в диагно­стике заболеваний внутренних половых органов у жен­щин и во многих других областях. Сравнительно недав­но советским исследователям удалось впервые выявить при помощи пневмографии такой небольшой, но важный орган, как подчелюстные железы. Эта методика, разра­ботанная в нашей стране, быстро нашла последователей в Венгрии, Югославии, Швеции, США и других странах

Наряду с медленно рассасывающимися газами (воздухом или кислородом) при пневмографии используются и быстро всасывающиеся — углекислота, закись азота и др. Эти газы при попадании в кровяное русло не вы­зывают явлений эмболии и некоторые из них использу­ются для диагностики сердечных пороков (например, для обнаружения незаращения межпредсердной или межжелудочковой перегородки).

Пневмографические методики непрерывно совершен­ствуются, а области их применения быстро расширяют­ся. Можно не сомневаться, что искусственное контрасти­рование в рентгенологии и в будущем будет служить прогрессу диагностики и откроет перед ней новые пер­спективы.