1 год назад
Нету коментариев

Внимание! Информация устарела. Текст имеет только историческую научную ценность!

Пожалуй, вряд ли в наше время можно найти та­кого взрослого человека, который бы не слышал о сахарном диабете. И неудивительно, ибо, по послед­ним подсчетам, сейчас в мире насчитывается около 200 млн. диабетиков.

Многие, конечно, знают, что у больных диабетом в крови (а также в моче) имеется высокое содержа­ние глюкозы (или сахара) и что для них характерен абсолютный или относительный недостаток инсули­на — гормона, вырабатываемого поджелудочной же­лезой. Недостаточность инсулина создает две серьез­ные проблемы. Первая — это биохимические наруше­ния в организме, которые могут привести, если не лечить больного, к диабетической коме и смерти. Вторая серьезная опасность назревает медленно (в течение многих лет) в крупных и мелких крове­носных сосудах больного. Диабет способствует более быстрому развитию атеросклероза (см. гл. 18). Что же касается изменений мелких сосудов, в первую очередь на глазном дне, то они вызывают слепоту, а также повреждения почек. Чем дольше развиваются некоторые формы диабета, тем вероятнее изменения в кровеносных сосудах. В итоге в настоящее время больные диабетом вынуждены рассчитывать на более короткий срок жизни и ждать, что их в любой день постигнет несчастье. Вместе с тем можно встретить людей с диабетом, которые в течение десятилетий не жалуются на плохое самочувствие.

ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Диабет известен человечеству уже несколько тысячелетий. И хотя точно нельзя сказать, кто пер­вым дал описание этой болезни, мы знаем, что уже около 3000 лет назад она существовала в Древнем Египте. В ранних китайских медицинских трактатах также говорится о неком состоянии организма, впол­не соответствующем диабету. В Индии примерно в 400 г. до н. э. врачи подметили сладковатость в моче, а также связь между тучностью и диабетом и обрати­ли внимание на семейную природу этого заболева­ния. Название болезни дали в начале нашей эры рим­ляне Аретеус и Цельсус — они называли ее диабет («сифон») и меллитус или мелли (что означает «ме­довый» или «сладкий»). Это было примерло в 70 г. Однако тот факт, что сладковатостью моча обязана сахару, был распознай лишь позднее, в XVIII столе­тии. В 1S59 г. великий французский физиолог Клод Бернар продемонстрировал повышенное содержание глюкозы в крови больного. Примерно десятью года­ми позже мри диабете было обнаружено аномальное состояние поджелудочной железы, которая, как мы теперь знаем, вырабатывает инсулин. Это привело в 1889 г. к экспериментам на животных: впервые путем удаления поджелудочной железы был вызван диабет у собак.

В свою очередь эти наблюдения стимулировали стремления ученых получить экстракты из поджелу­дочной железы, способные восполнить недостаток не­обходимых веществ при диабете у людей. Надеж­ный успех при применении экстрактов, приготовлен­ных из поджелудочной железы собак, был достигнут в 1921 г. в Торонто канадскими исследователями. Ин­сулин продолжительного действия ввели в практику примерно в 1936 г. Экстракты из поджелудочной же­лезы, конечно, содержат инсулин. Химическая струк­тура инсулина человека была установлена только в 1960 г. В 1967 г. в Чикаго ученые открыли в крови большую молекулу (названную проинсулином), из которой образуется инсулин. Нет ничего удивитель­ного в том, что проинсулин тоже находится под ге­нетическим контролем.

ФОРМЫ ДИАБЕТА

Распознать явный диабет у человека, который жа­луется на типичные симптомы (сахар в моче и повы­шенное его содержащие в крови), легко. Существуют различные формы диабета, и. вовсе не обязательно, чтобы одна форма перешла в другую. Первый тип — это явный диабет, о котором мы только что говори­ли. При втором типе диабета больной не обнаружи­вает симптомов болезни, и повышенный уровень, глю­козы в крови у него можно найти только после еды или после специальной пробы. (Эта проба состоит в том, что больному дают «сахарную нагрузку» через рот или путем внутривенного вливания, и через три-пять часов измеряют, насколько повысился уровень содержания сахара в крови.) Второй тип принято, на­зывать бессимптомным, или химическим, диабетом, К третьему типу — так называемому скрытому или стрессовому диабету — относятся случаи, при кото­рых проба с сахарной нагрузкой дает нормальный результат, но симптомы диабета могут проявляться при стрессовых ситуациях, например во время бере­менности, после тяжелой инфекции, при резком ожи­рении, либо в связи, с сердечным приступом или тя­желыми ожогами. Четвертый тип — одна из подлин­но потенциальных форм диабета, показателем кото­рого у женщин служит слишком большой вес (бо­лее 4,5 кг) ее новорожденного ребенка. Эту форму нельзя диагностировать с полной уверенностью, равно как и нельзя точно предсказать, что такая женщина неизбежно заболеет диабетом.

ВАЖНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В США примерно 4 человека из каждых 100 боль­ны диабетом. Однако болезнь диагностирована толь­ко у 2 человек из 100, т. е. приблизительно у 4 млн. американцев. Еще у 4 млн. человек диабет протекает с неясно выраженными симптомами или вовсе без симптомов, и его можно диагностировать только путем пробы с нагрузкой глюкозы.

Хотя диабетом болеют во всех странах, частота заболеваний в разных странах варьирует, что несомненно является отражением культуральных и, ве­роятно, генетических различий. Так, болезнь редко встречается у эскимосов, но невероятно распростра­нена среди некоторых племен американских индей­цев, таких, как пима (штат Аризона), где ею пора­жена, по-видимому, почти половина всей популяции. С широким распространением диабета у индейцев пима соперничает диабет среди уроженцев Индии, эмигрировавших в Южную Африку, или жителей Востока, в особенности у японцев. Причем эти слу­чаи болезни сильно отличаются от проявлений диабе­та у жителей США, Великобритании и европейцев. Частота случаев диабета повышается по различ­ным причинам. Население растет, и продолжитель­ность жизни людей увеличивается. (Примерно чет­веро из каждых пяти больных диабетом старше 45 лет.) Благодаря лечению диабетики стали жить дольше, а следовательно, они обзаводятся детьми, на что в прошлом часто не были способны. Дети боль­ного диабетом наследуют ген болезни или восприим­чивости к нему. И, наконец, тучность, которая, судя по всему, вызывает или утяжеляет болезнь, также в наши дни становится все более распространенным явлением; в результате все больше потенциальных диабетиков переходит в категорию явных больных: у 85% больных диабетом имеется (или какое-то время был) избыточный вес.

Кого следует проверять?

Поскольку проверять кровь у всего взрослого на­селения практически невозможно, целесообразно со­средоточить внимание на лицах, которые, по всей ве­роятности, подвержены более высокому риску забо­леть диабетом. Пробу с сахарной нагрузкой следует проводить не реже одного раза в год родственникам больного, которые подвержены большему риску, а также людям с избыточным весом (особенно если они старше 40 лет) и матерям, родившим детей с большим весом (свыше 4,5 кг). Каждый, кому пред­стоит какая-либо операция или освоение новой фи­зической работы, или тот, кто подлежит ежегодной диспансеризации, должен подвергаться обычному анализу крови на сахар, даже если в семейном анам­незе эта болезнь не встречается.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАБЕТОМ

Диабет развивается как по наследственным, так и связанным с окружающей средой причинам — обыч­но по тем и другим одновременно. Причиной может быть дисфункция поджелудочной железы вследствие опухоли, тяжелой инфекции, воспалительного процес­са и т. д. Диабет может также начаться в результа­те различных болезней других эндокринных желез, например гипофиза. Иногда начало болезни провоци­руется приемом лекарств, включая кортизон, некото­рые мочегонные средства и, вероятно, лекарства в комбинации с некоторыми половыми гормонами.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ ИЛИ ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА?

Утверждали и продолжают утверждать, что неко­торые люди генетически предрасположены к диабе­ту, развитие которого затем стимулируется их обра­зом жизни и окружающей средой.

Тучность

Заболеваемости диабетом в некоторых популяциях способствует широкое распространение тучности. Твердо установлено, что содержание сахара в крови возрастает с весом тела. Изучению этой связи было посвящено исследование, которое проводили среди братьев и сестер больных диабетом, приобретших эту болезнь в основном в возрасте 30—50 лет. Как выявилось, сибсы, не страдавшие тучностью, заболе­вали диабетом в пять раз реже, чем их сестры и братья, страдавшие ожирением. (С другой стороны, среди южноафриканских негров-банту самый низкий процент заболеваемости диабетом у тучных женщин.)

Пока еще неясно, что именно является наиболее важной причиной заболевания — сама ли тучность или какой-то фактор питания. Наиболее достоверные научные данные указывают на жиры. Гипотеза, возлагающая вину на злоупотребление сахаром, не по­лучила общего признания. Предположения о при­чинной роли недостатка в пище хрома и овощных продуктов требуют дальнейшей проверки. Между тем влияние тучности на диабет сказывается, по-видимому, скорее у тех, кто, вероятно, является но­сителем генетической предрасположенности к этой болезни. Любопытно, что в Японии число заболева­ний диабетом значительно снизилось во время второй мировой войны и в послевоенные годы, что объясня­ется нехваткой продовольствия.

Заслуживают интереса результаты исследований, проводимых среди иммигрантов. Одно из таких ис­следований проводилось в Израиле: авторы сравни­вали частоту случаев диабета среди эмигрантов, прибывших в страну из Йемена, с частотой диабета у евреев, живущих в Израиле свыше 25 лет. Среди последних больных оказалось примерно в 40 раз больше, чем среди только что прибывших эмигран­тов. Другой пример — индийцы, приехавшие в ЮАР. Сообщают, что частота случаев диабета у них в 10 раз выше, чем в Пенджабе, откуда происходят их предки. Повышение частоты заболевания в 4—20 раз отмечено у полинезийцев на островах Тихого океа­на по сравнению с лицами полинезийского происхож­дения, живущими в Новой Зеландии.

Высокий уровень жиров в крови (холестерина и триглицеридов), а также высокий уровень мочевой кислоты (вызывающей подагру) независимо от того, вызвано это повышение продуктами питания или ге­нетической предрасположенностью, принято связы­вать с диабетом.

Пол, возраст и количество детей

По причинам, еще не совсем ясным для нас, со­отношение больных диабетом мужчин и женщин в разные годы варьирует. Так, в начале текущего сто­летия преобладание больных мужчин сменилось пре­обладанием больных женщин. Однако через 20 лет соотношение опять изменилось в сторону преоблада­ния больных мужчин. Возможно, эти изменения связаны с изменением взглядов на размер семьи, а также с увеличением количества тучных людей среди населения.

Мы уже отмечали, что частота явных и скрытых диабетов повышается с возрастом. В самом деле, критерии, применяемые при диагностике диабета, за­ставляют предполагать, что к столетнему возрасту свыше 90% населения должны были бы заболевать по крайней мере «химическим» диабетом.

Имеются указания на то, что в отдельных обла­стях чем больше у женщин детей, тем большая ве­роятность, что она заболеет диабетом. Это объясня­ется тем, что сама беременность представляет собой фактор, вызывающий диабет. Обусловлена ли эта связь в какой-то степени генетически, пока неясно.

Инфекция

Предположение о том, что диабет может возник­нуть вследствие инфекции, вас, возможно, удивит. Однако хорошо известно, что у животных диабет можно спровоцировать заражением вирусом, таким, как вирус Коксаки В4 или вирус ящура. Удостове­риться, что диабет у человека вызывается вирусом, очень трудно: всегда можно возразить, что вирус дей­ствует не сам по себе, а как стрессовый фактор, ускоряющий развитие диабета у того, кто к нему предрасположен. Однако некоторые данные свиде­тельствуют о сезонных колебаниях в числе новых случаев заболевания так называемой инсулинзависи­мой формой диабета среди лиц моложе 30 лет; пики заболевания приходятся на сентябрь и декабрь, что заставляет определенно предположить здесь роль ви­руса. В этих сезонных пиках наверняка участвует ви­рус Коксаки В4. Высокое содержание антител к нему совершенно неожиданно обнаруживается у заболев­ших диабетом юношей и девушек. Дети, зараженные внутриутробно коревой краснухой, впоследствии под­вержены большему риску заболеть диабетом.

При диабетах, начавшихся в детстве, в крови ре­бенка неоднократно обнаруживали антитела к его собственной поджелудочной железе. Неясно, вызван ли этот процесс инфицированием поджелудочной же­лезы, но известно, что при некоторых заболеваниях организм реагирует образованием антител к своим собственным тканям и органам (щитовидной железе или надпочечнику), и такие состояния часто оказы­ваются связанными с диабетом.

Одновременное развитие болезни у братьев и сестер — еще один признак, заставляющий предпола­гать действие инфекции. Я знаю семью, в которой в промежутки, не превышающие трех месяцев, диабе­том заболели трое детей. Однако несмотря на такие свидетельства, картина еще больше осложняется, ко­гда мы узнаём, что некоторые из нас генетически предрасположены к определенным инфекциям и та­ким образом подвергаются большему риску заболеть диабетом. Исходя из сказанного, представляется по­лезным рассмотреть известные нам генетические аспекты.

Генетические факторы

Группы крови. В гл. 6 уже говорилось об ассо­циациях некоторых болезней с определенными груп­пами крови. В основном недавние сведения свиде­тельствуют о том, что индивиды с группами крови HLA-B8 или BW15 обладают примерно в 2,5 раза большим риском заболеть так называемым юноше­ским инсулинзависимым диабетом, чем молодые люди с другими группами крови. Наиболее достоверные из доступных данных подтверждают, что сибс боль­ного этим типом диабета имеет 10—11%-ный риск заболеть диабетом, если у него (нее) одна из групп крови HLA-B8 или BW15; если же имеются одно­временно обе эти группы, то риск повышается до 20%. Группы крови HLA-B8 и BW15 встречаются, и довольно часто, только у больных, у которых диа­бет начался в детстве или юности. Для этого вида диабета особенно характерно начало в раннем воз­расте, нормальный вес тела, наличие антител к соб­ственной поджелудочной железе.

Совсем недавно установили связь между юноше­ской формой инсулинзависимого диабета с другими группами HLA системы DW3 и DW4; эта связь про­слеживается еще более четко, чем описанная выше. Указанные группы крови были установлены у 80% больных юношеским диабетом. Каким образом все эти группы крови делают человека восприимчивым к инсулинзависимому диабету, пока неизвестно. За­служивает внимания еще один факт: более 70% де­тей с врожденными дефектами, вызванными внутри­утробным заражением коревой краснухой, и позднее заболевших диабетом, имели группу крови HLA-B8, Теперь благодаря данным о том, что больные юноше­ским диабетом обычно имеют группу крови HLA-B8, находят свое объяснение и сезонные пики заболева­ний диабетом. Согласно современной точке зрения, лица, заболевающие диабетом в детстве или юности, обладают генами, сцепленными с генами группы крови HLA-B8, которые делают их восприимчивыми к определенным вирусам. Клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин ( клетки-В), оче­видно, более восприимчивы именно к тем вирусам, ко­торые поражают поджелудочную железу либо непо­средственно, либо с помощью антител, вырабатывае­мых организмом для борьбы с вирусами.

Прежде считалось, что в паре идентичных близне­цов диабет поражает обоих примерно в 50% случаев, тогда как обычные двойняшки заболевают оба толь­ко в 9% случаев. Но в новейших исследованиях ука­зывается на необходимость обращать особое внима­ние на возраст больных. Если средние цифры пока­зывают, что совпадение обоих идентичных близнецов по заболеванию имеет место в 71% случаев незави­симо от возраста, когда началась болезнь, то среди идентичных близнецов, заболевших в возрасте 50 лет и старше, оба близнеца оказывались больны диабе­том во всех 100% случаев!

Как показывают последние данные, если один из идентичных близнецов болен диабетом, второй в по­давляющем большинстве случаев также заболеет в течение ближайших трех лет. (Лишь иногда второй заболевает в пределах 10 лет после первого.)

Как и следовало ожидать, наличие в семье по­вторных случаев диабета устанавливается гораздо чаще, когда диабетом заболевают оба близнеца (45%), чем тогда, когда болен только один из них (17%). А это означает, что у совпадающих по диабе­ту близнецов существенную роль играет генетическая компонента заболевания.

Итак, существуют два вида диабета — один, тре­бующий для лечения инсулина, и другой, который ле­чится диетой. Лицам с ранним, юношеским диабетом (начало болезни до 40 лет), очень часто, но не всег­да требуется для лечения инсулин, тогда как забо­левших диабетом после 40 лет нередко можно лечить и без инсулина.

Если диабетом болен один из родителей

Совсем недавно выяснилось, что редкие формы юношеского диабета, не требующие для лечения ин­сулина, клинически очень сходны с формами этой бо­лезни, которые начинают проявляться после 40 лет. Это как раз та форма заболевания, которая, как те­перь признано, имеет генетическое происхождение. Подобное очень важное заключение документировано весьма достоверными данными. Суть их сводится к следующему: если один из родителей болен диабетом указанной формы, риск для каждого ребенка состав­ляет 50%. Следовательно, вы уже должны знать, что здесь мы встречаемся с доминантной формой насле­дования, о которой говорилось в гл. 5. Как известно, при этой форме диабетик, даже будучи больным не один десяток лет, может не иметь серьезных ослож­нений. Что же касается юношеского инсулинзависимого диабета, то для него характерны очень тяжелые осложнения. Однако риск для индивидуума стать диабетиком, если один из его родителей болен этой последней формой диабета (с началом болезни в дет­ском возрасте и постоянной зависимостью от лечения инсулином), гораздо меньше, примерно 11%.

Если диабетом больны оба родителя

Бесспорно, риск заболеть диабетом, если им бо­леют оба родителя, зависит от формы болезни. К со­жалению, мы не располагаем данными, которые могли бы лечь в основу достаточно твердого мнения относительно ситуации, когда . оба родителя больны юношеским инсулинзависимым диабетом. Весьма скудны и данные, которые касались бы детей роди­телей, заболевших рано, но инсулиннезависимой фор­мой диабета. Имеющиеся сведения позволяют лишь предполагать, что около 2/3 подобного рода браков (когда диабетом больны и муж и жена) приводят к рождению детей-диабетиков. Более точные цифры риска для каждой беременности у такой супруже­ской пары в настоящее время привести невозможно. Вопрос этот остается пока открытым.

Диабет, сочетающийся с другими генетическими нарушениями

Диабетом гораздо чаще больны люди с определен­ными хромосомными аномалиями, такими, как бо­лезнь Дауна, синдром Клинефельтера и синдром Тернера (см. гл. 2 и 3). Хотя точных объяснений этих наблюдений нет, существует одно весьма интри­гующее предположение о том, что носители хромо­сомной аномалии и их родители генетически пред­расположены к выработке антител к одному или нескольким собственным органам (например, к щито­видной железе). Образованные таким образом анти­тела могут повредить клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, что и вызывает диабет.

Существует бесконечно длинный список других генетических синдромов, которые сочетаются с диа­бетом или непереносимостью глюкозы. Кистофиброз поджелудочной железы, хорея Гентингтона и некото­рые формы мышечной атрофии — только три примера из этого списка. Механизм развития диабета в каж­дом из этих трех случаев, по-видимому, различен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дать совет относительно риска наследственного диабета, основываясь на данных, собранных несколь­ко лет назад, было бы, пожалуй, неразумно. Необхо­димо прежде всего тщательно проанализировать по­вторные случаи в семье, исследовать группы крови, провести пробу с сахарной нагрузкой и, возможно, сделать еще несколько других анализов. Осложнения, которых у больного диабетом может быть, видимо, очень много, отражают скорее всего генетическую форму болезни. Для одной из форм диабета известно, что больной часто может прожить без всяких ослож­нений несколько десятков лет.

Мы установили, что причинами диабета могут быть: прямое наследование, взаимодействие генов и окружающей среды, а также такие явно приобретен­ные факторы, как, например, удаление хирургическим путем поджелудочной железы или случайная ин­фекция.

Диабет может быть выражен в слабой или тяже­лой форме, требовать лечения инсулином или не тре­бовать, проходить с небольшими осложнениями или давать тяжкие осложнения. Мы знаем, что чашу ве­сов в сторону болезни может склонить унаследован­ная восприимчивость к инфекции, тучность или бо­лезнь сердца. Не вызывает сомнения, что предстоит изучить многое из того, что связано с этой болезнью.