1 год назад
Нету коментариев

Внимание! Информация устарела. Текст имеет только историческую научную ценность!

«Доктор, нормален ли мой ребенок?» Постоянный вопрос, в нем надежда и неуверенность, мольба о счастливом начале жизни. В самом деле, каждая женщина волнуется во время беременности, всем сердцем надеясь, что ее ребенок будет нормальным и здоровым. Ее тревогу в большей или меньшей мере разделяет и муж. Мы все успокаиваем себя тем, что, как известно, примерно 96 из каждых 100 детей по­являются на свет без серьезных врожденных дефек­тов. Но 3—4% детей рождаются нездоровыми — вот здесь-то и коренится причина наших тревог во время беременности.

Действительно, многие достаточно сведущие суп­ружеские пары начинают проявлять разумное беспо­койство по поводу возможного риска родить ребенка с пороками развития еще в тот момент, когда они ре­шили создать семью; они хорошо усвоили, что в на­стоящее время в большом числе случаев можно пред­отвратить трагедию.

Эта глава посвящена обоснованию вашей главной возможности предотвратить (если в этом возникнет необходимость) врожденные дефекты, умственную от­сталость или наследственную болезнь ваших детей. Такая возможность — пренатальный (дородовой) диагноз, иными словами, метод, позволяющий устано­вить точный диагноз тяжелой или даже смертельной наследственной болезни у плода еще в начале бере­менности. И если такой диагноз поставлен, вы може­те принять решение об аборте и сделать новую попыт­ку в следующей беременности, которая может ока­заться удачной. Я предвижу десятки вопросов, возникающих в вашем уме. Как производятся эти пренатальные исследования и когда? Кто должен их проходить? Кто проводит анализы? Где? Точны ли они? Вы против абортов? Ну, а если плод с дефек­тами? Я попытаюсь ответить на вопросы, которые могут возникнуть у вас при чтении, в четырех главах, посвященных пренатальному диагнозу, включая и вопросы относительно некоторых связанных с этим моральных, этических, правовых и социальных проблем.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

История диагностики наследственных болезней у плода очень коротка. В начале 30-х годов был разра­ботан метод введения иглы в матку для отсасывания пробы амниотической жидкости, в которой развивает­ся плод. В 1961 г. была впервые распознана наслед­ственная болезнь у плода в матке. Это была несовме­стимость между плодом и матерью по резус-фактору, которая могла привести к смерти плода или новорож­денного от гемолитической анемии. Исследования этого «генетического конфликта» оказались положи­тельными, и в начале 60-х годов его впервые удалось лечить. Кровь плода еще в матке была заменена кровью, другой подходящей группы. Позднее появи­лась возможность предупреждать это нарушение, им­мунизируя восприимчивых матерей с резус-отрица­тельной группой крови. Однако исследования несов­местимости крови плода и матери проводились в последние три месяца беременности. В противополож­ность этому пренатальные исследования с целью обнаружить (и для все возрастающего числа болез­ней — лечить) другие тяжелые наследственные бо­лезни производятся в сроки между 14-й и 16-й неде­лями беременности.

Возможность определять пол плода с помощью простого окрашивания ядер клеток была впервые ус­пешно использована в 1955 г.: клетки были взяты из амниотической жидкости плода. Эта работа опира­лась на весьма очевидное, хотя в то время и оспари­ваемое наблюдение, сделанное в 1949 г. канадскими учеными Барром и Бертрамом. Исследуя нервные клетки кошки, они заметили, что после окрашивания их некоторыми видами красителей в женских клетках на внутренней поверхности оболочки клеточного ядра появляется какой-то темный комочек. Этот комочек, позднее получивший название «тельца Барра», или «тельца полового хроматина», не обнаруживается в нервных клетках самцов. Это обстоятельство впервые позволило, применяя простейшую технику, отличать мужские клетки от женских. В 1960 г. был достиг­нут еще один успех: удалось определить пол.плода у беременной женщины, подверженной риску родить ребенка, страдающего сцепленным с полом заболева­нием (поражающим только мальчиков), таким, как гемофилия или мышечная атрофия.

В середине 60-х годов развитие методов культи­вирования клеток человека в лабораторных условиях сделало возможным изучать и хромосомы клеток, взятых из амниотической жидкости. К этому же вре­мени постепенно начал накапливаться и опыт диаг­ностики заболеваний с помощью хромосомного ана­лиза. В 1968 г. Карло Валенти в Нью-Йорке впервые обнаружил у плода болезнь Дауна. С тех пор иссле­дования плода для обнаружения наследственных за­болеваний и генетических дефектов постепенно стали находить все большее распространение и теперь ши­роко доступны. Рассмотрим подробнее положение дел на сегодня.

Медико-генетическое консультирование перед амниоцентезом

В идеале каждая женщина, которая подвергает­ся амниоцентезу для проведения пренатальных гене­тических исследований, должна получить консульта­цию до этой процедуры. Это может быть сделано просто в ходе обстоятельной беседы с акушером в присутствии ее мужа. Однако, по-видимому, этого достаточно только в том случае, если амниоцентез проводится по обычной причине, например в связи с поздним возрастом беременной женщины. Конечно, предполагается, что акушер хорошо осведомлен о возможных последствиях процедуры и способен об­судить эти проблемы с супругами.

Если же предполагаемое генетическое нарушение встречается редко и очень сложно по своей природе (такое, например, как биохимическая болезнь галак­тоземия), следует рекомендовать обязательно прокон­сультироваться у врача-генетика. Акушер не может знать всех многочисленных наследственных болезней, как их лечить, сколь велик риск рождения ребенка с умственной отсталостью или каким образом все же можно не прибегать к аборту. Многие генетические дефекты невозможно диагносцировать посредством амниоцентеза, в то время как при других нарушениях существует достаточное число тестов, позволяющих определить носителей, а это делает амниоцентез не­обязательным. Консультация со специалистом-гене­тиком при этих, как и при прочих генетических нару­шениях, явно имеет очень большой смысл.

Согласие при полной информированности

Амниоцентез представляет собой все же неболь­шую хирургическую операцию, поэтому до его про­ведения необходимо согласие заинтересованной жен­щины. Для получения такого согласия (равно как и в случае предупреждающего аборта) врач обязан рассказать о любом, даже малейшем риске, с кото­рым связано это исследование. Кроме того, врач на­ряду с сотрудниками лаборатории, производящими исследование, должен уведомить супругов о том, что взятые при амниоцентезе клетки в 5—10% случаев оказываются не способными к росту в лабораторных условиях и, следовательно, может потребоваться вто­рой, а то и третий амниоцентез. В их обязанность входит предупредить, что получаемые в результате процедуры ответы не гарантированы на все 100% и что данное исследование не исключает наличия у плода проявления других генетических нарушений или врожденных дефектов. В случае же если женщи­на беременна двойней, результат, полученный из од­ной жидкости, относится только к одному из плодов, Я практикую получение согласия женщин в письмен­ном виде.

ЧТО ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ АМНИОТИЧЕСКАЯ ЖИДКОСТЬ?

Через несколько дней после оплодотворения яйце­клетки сперматозоидом возникающий в результате зародыш прикрепляется к стенке матки. Он разви­вается в тонкостенном мешке. Этот мешок (очень по­хожий на яичный желток) постепенно заполняется жидкостью, выделяемой сначала тканями зародыша, а затем плода. В дальнейшем объем этой жидкости увеличивается за счет мочи, выделяемой плодом внутрь мешка в матке. Эта околоплодная жидкость и есть амниотическая жидкость, в которой плавает и развивается эмбрион.

В том месте, где эмбрион прикрепляется к матке, развивается круглое, плоское образование, называе­мое последом, или плацентой; оно осуществляет пря­мую связь между плодом и матерью. Плацента, бу­дучи надежным барьером против некоторых токсиче­ских веществ, циркулирующих в крови матери, в то же время пропускает через себя питательные веще­ства, инфекционные агенты и некоторые лекарства, в частности аспирин. Одновременно некоторые веще­ства из кровотока матери поступают в амниотическую жидкость плода. Последняя содержит различные хи­мические вещества, включая белки, углеводы и жиры, а также клетки самого плода.

КАК ПРОИЗВОДЯТСЯ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Как уже говорилось, амниотическая жидкость со­держит в себе свободно плавающие клетки плода. При исследовании (после получения амниотической жидкости) некоторые из этих клеток оказываются мертвыми, однако многие сохраняются живыми, и они способны размножаться в лабораторных усло­виях. Эти клетки помещаются в стерильные сосуды или колбы с питательным бульоном и содержатся в инкубаторе. Несколько раз в неделю бульон заме­няют, и за ростом клеток ведется постоянное наблю­дение под микроскопом. Одна клетка делится на две, затем из двух становится четыре, из четырех восемь и т. д., пока число их не доходит до тысяч и миллио­нов. Этот процесс обычно длится две-три недели, по­сле чего клетки специально обрабатывают, чтобы изучать их хромосомы. Для успешного определения хромосом необходимо, чтобы клетка находилась в особой фазе деления, называемой метафазой. В это время хромосомы находятся в состоянии, доступном для их подсчета и анализа. Обычно в каждом случае исследуется 15—30 этих так называемых «метафаз­ных пластинок». Этот метод позволяет определить хромосомы плода, его пол и активность большого числа различных ферментов:

При исследовании первой же амниотической жид­кости успешный результат обычно получается в 90—95% случаев. Тем не менее во время исследова­ния могут произойти непредвиденные осложнения: например, акушер, берущий жидкость, по невнима­тельности может взять для амниотической жидкости нестерильную бутыль или не обеспечит стерильность пробы при помещении ее в сосуд. Персонал лабора­тории также может загрязнить пробу в процессе смены питательного бульона для клеток. В моей ла­боратории общая потеря проб из-за загрязнения крайне мала (всего четыре случая на первую ты­сячу проб!).

Но даже при отсутствии загрязнений клетки ам­ниотической жидкости могут попросту не размно­жаться. Это бывает в 5— 15% случаев, и тогда ам­ниоцентез необходимо повторить.

Некоторые врачи не берут на себя заботу о благо­получной доставке пробы в лабораторию, но я счи­таю необходимым, чтобы пациент был уверен, что к доставке проявляется должное внимание. Наилучшие результаты достигаются; если проба попадает в ла­бораторию в пределах нескольких часов с момента ее получения. Следует начать над ней работу сразу же, по возможности не откладывая анализа до следующего дня. Если же по каким-то причинам это­го условия соблюсти не удается, пробу оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4°С. Однако должен заметить, что нам удавалось выращивать ам­ниотические клетки, которые были доставлены из стран, находящихся на расстоянии ,15 000 км от лаборатории; пробы были в пути пять дней! Пробы амниотической жидкости содержат кровь примерно в 10% случаев, но это обычно не мешает исследова­нию. Но если примесь крови в пробе велика, рост клеток может несколько замедлиться.

КАК ПОЛУЧАЮТ АМНИОТИЧЕСКУЮ ЖИДКОСТЬ: АМНИОЦЕНТЕЗ

Процедура получения амниотической жидкости из матки тонкой иглой называется амниоцентезом (рис. 15). Обычно амниоцентез проводится акуше­ром, который сначала применяет местное обезболи­вание, вводя анестезирующее средство в кожу где-то между линией волос на лобке и пупком, и только после этого прокалывает иглой матку. Амниоцентез проводится в кабинете врача или в амбулаторном отделении больницы. Рекомендуемый для проведения процедуры срок — 14—16 недель беременности. Это наиболее подходящий срок, потому что увеличенная матка беременной женщины начинает выступать из таза в брюшную полость на 12-й неделе беремен­ности. До этого времени прощупать матку через брюшную полость невозможно. В 14—16 недель мат­ка легко прощупывается между лобком и пупком. Вот почему на этом сроке беременности ввести иглу в матку сравнительно легко.

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА

Мы обычно рекомендуем исследования с примене­нием ультразвуковых волн до амниоцентеза. Эта со­вершенно безопасная техника состоит в том, что через матку пропускаются звуковые волны высокой частоты; это позволяет точно установить местополо­жение плаценты. Таким образом, иглу можно ввести в матку, минуя плаценту и уменьшая тем самым возможность кровотечения. К сожалению, в 40—50% случаев плацента оказывается расположенной вдоль передней стенки матки, и игла в таком случае должна пройти сквозь нее. Исследование ультразву­ком позволяет измерить диаметр головы плода и диагносцировать тяжелые дефекты головного мозга (анэнцефалию, гидро- и микроцефалию). Повторение ультразвуковых исследований через каждые не­сколько недель может оказаться очень полезным для наблюдения за ожидаемым нормальным увеличением размеров головы. Такие измерения позволяют также определять величину тела плода, что очень важно, поскольку некоторые наследственные заболевания часто бывают связаны с замедленным увеличением размеров плода, так называемой внутриматочной за­держкой роста.

Пожалуй, еще важнее то, что ультразвуком мож­но обнаружить двойню или тройню (см. гл. 16). Если амниоцентез проведен без предварительной проверки ультразвуком и, следовательно, мы не знаем, что в матке находится двойня (а двойни бы­вают 1 раз на 80 беременностей), это может привести к серьезным последствиям. Предположим, что дан­ная супружеская пара имеет большой риск (25%) родить дефектного ребенка. Если близнецы лежат в двух разных мешках, то амниотическая жидкость извлекается иглой только от одного плода. Резуль­тат в таком случае, без предварительного исследо­вания ультразвуком, будет свидетельствовать только об одном из близнецов. Обычно же наличие близне­цов устанавливают только к концу беременности. Одна беременная женщина, у которой уже имелся ребенок с серьезной умственной отсталостью из-за наследственного дефекта обмена, прошла процедуру амниоцентеза, показавшую нормальный результат. Но через 10 недель она узнала, что у нее будет двойня. Поскольку 29-я неделя беременности — слиш­ком поздний срок для каких-либо проверок или аборта, женщина пришла в страшное возбуждение, а потом впала в состояние депрессии, поскольку о вто­ром из близнецов ничего не было известно и он мог оказаться пораженным болезнью. Этой матери по­счастливилось, оба ее ребенка при рождении оказа­лись здоровыми.

Я прекрасно отдаю себе отчет, что в маленьких городах и в сельской местности ультразвуковых уста­новок может и не быть. Даже в крупных городах амниоцентез нередко проводится без предварительного применения ультразвука. Ясно, что это не идеальное решение, но, по мнению некоторых врачей, игла так или иначе повреждает плаценту в 40—50% случаев. Я же считаю, что если риск родить дефектного ребен­ка достаточно высок (скажем, 10% и выше), исследо­вание ультразвуком нужно считать обязательным, и женщина должна с этой целью специально поехать в один из крупных медицинских центров.

ВРЕМЯ И СРОКИ

Сейчас для получения результатов анализа хро­мосом плода обычно требуются две-три недели, а установление диагноза при более редких наследствен­ных биохимических болезнях занимает время даже до шести недель. Поэтому очень важно, чтобы ам­ниоцентез был проведен в наиболее подходящие сро­ки — между 14-й и 16-й неделями беременности, В таком случае супруги либо получают уверенность в благополучном исходе, либо принимают решение об аборте. Много горьких переживаний выпадает на их долю в тех случаях, когда исследование проводится в неподходящее время. В одном случае амниоцентез был произведен на 28-й неделе беременности, а серьезные дефекты у плода установлены на 30-й не­деле, когда делать аборт было слишком поздно. В по­следующие 10 недель, донашивая плод, мать впала в тяжелое депрессивное состояние и была на грани самоубийства. Она разрешилась от бремени и роди­ла, как и предполагали, дефектного ребенка.

Конечно, бывают случаи, когда врач забывает предложить женщине амниоцентез или делает это слишком поздно. Но гораздо чаще слишком поздно совершает свой первый визит к врачу сама беремен­ная женщина. Во многих городах, например, женщи­ны идут на беседу с врачом только на 6-м месяце беременности. Если женщина озабочена возмож­ностью появления у нее ребенка с врожденными де­фектами, она должна обращаться в первый раз к акушеру не позднее двух месяцев с момента задерж­ки менструации,

В КАКОЙ МЕРЕ БЕЗОПАСЕН АМНИОЦЕНТЕЗ?

Акушеры проводят процедуру амниоцентеза уже десятки лет. В течение почти 45 лет в амниотическую жидкость вводятся вещества с целью рентгенологиче­ского исследования плода. Наиболее распространен­ная причина, по которой сейчас беременная женщина прибегает к амниоцентезу,— определение несовместимости групп крови (резус-конфликт). Десятки тысяч амниоцентезов проведены женщинам в послед­ние три месяца беременности для профилактики гемолитической желтухи, причем осложнения у матери или плода случались крайне редко.

И все же разумно считать, что введение иглы в матку представляет собой определенный риск как для матери, так и для плода. Теоретически не ис­ключена опасность проколоть кровеносный сосуд и вызвать небольшое кровотечение, внести инфекцию или стимулировать преждевременные роды и после­дующий выкидыш или же повредить плод. Правда, точных данных о степени риска при амниоцентезе, производимом с целью генетического тестирования, у нас пока нет.

В октябре 1975 г. Национальный институт здо­ровья ребенка, созданный федеральным правитель­ством США, и Проект совместной регистрации и уче­та амниоцентезов в программе развития человека (ПСРА) сообщили о результатах своей работы за че­тыре года. Девять принимавших участие в этой совместной работе медико-генетических центров, в том числе и мой собственный, обследовали группу из 1040 женщин, которым был сделан амниоцентез, и группу из 992 женщин, которым эту процедуру не проводили. Женщины в обеих группах были подоб­раны так, чтобы совпали их возраст, число предыду­щих беременностей, раса, семейный доход, род заня­тий мужа, уровень образования и т. д.

Женщины, подвергнутые амниоцентезу, серьезных осложнений не испытывали. Лишь у некоторых отме­чались мимолетные спазмы, небольшие маточные кровотечения или утечка небольшого количества ам­ниотической жидкости.

Значительных различий в частоте выкидышей или гибели плода между двумя группами женщин не об­наружено. Анализ полученных данных подтвердил наблюдение, сделанное в Чикаго профессором Генри Надлером из Медицинской школы при Северо-запад­ном университете до начала четырехлетнего иссле­дования. Надлер пришел к заключению, что у жен­щин, подвергнутых амниоцентезу, меньше выкиды­шей, чем у тех, кому пренатальная диагностика не проводилась. Однако не следует забывать и того, что женщины, решившиеся на амниоцентез, лучше инфор­мированы, больше берегут себя, с большей ответ­ственностью выбирают врачей; в свою очередь их врачи, вероятно, больше соответствуют современному уровню науки и располагают более совершенными воз­можностями лечения.

Несмотря на то что исследования ПСРА не обна­ружили повышенного риска для беременности от этой процедуры, личный опыт (охватывающий даже большее число случаев) подсказывает мне, что при амниоцентезе все же существует риск выкидыша, хотя и очень малый: менее 0,5% или от силы 1 слу­чай из 300—400.

Сколько-нибудь заслуживающих внимания по­вреждений у плода в результате амниоцентеза не установлено, хотя царапина на коже или след от уко­ла иглой был, по-видимому, в одном случае все же отмечен. Год спустя сотрудники ПСРА анализировав ли состояние детей, рожденных в обеих сравнивае­мых группах, и не обнаружили различий в частоте врожденных дефектов и психомоторной отсталости. Выводы этого тщательно проведенного совместного исследования показывают, что амниоцентез является достаточно безопасной, хотя и не полностью лишен­ной риска процедурой. Сходные исследования в Ка­наде привели к такому же заключению. Выяснилось также, что примерно у 3,2% женщин, которые не проходят эту процедуру, в последние шесть месяцев беременности все же случаются выкидыши или на­ступает гибель плода.

Британский совет медицинских исследований со­общил о результатах обследования группы из 2428 женщин, подвергнутых амниоцентезу до истечения первых 20 недель беременности: у некоторых плодов были обнаружены аномалии. Исследователи сравни­ли свои наблюдения над этой группой с наблюде­ниями над контрольной группой из 2428 беременных женщин, не прошедших амниоцентез; женщины кон­трольной группы были такого же возраста, имели то же число предыдущих беременностей. В отличие от исследований, проведенных в США и Канаде, анализ данных английских исследователей приводит к выводу о большем риске гибели плода при ам­ниоцентезе (примерно 1—1,5%) и о возможном по­вышении на 1—1,5% частоты серьезных осложнений у новорожденных, связанных с расстройствами дыха­тельных путей и другими аномалиями.

Обследование английских врачей подверглось критике. Замечания в основном касались, вероятно, ненамеренно допущенных искажений при подборе обеих групп — контрольной и подвергнутой амнио­центезу — и ошибок в статистическом анализе полу­ченных данных. Особенно бросалось в глаза, что данные о подобранных в контрольную группу жен­щинах и их детях были намного оптимистичнее тех, какие, как известно по прежним публикациям, дей­ствительно характерны для Великобритании.

Сказанное дает основание утверждать, что разли­чия в результатах американских и канадских иссле­дований, с одной стороны, и английского исследова­ния — с другой, почти наверняка отражают различия в методике подбора и анализа данных. В целом все исследователи сходятся на том, что оценка степени риска, указанная англичанами, сильно завышена, и цифра гибели плода 0,5%, по-видимому, ближе к действительности.

СРАВНЕНИЕ СТЕПЕНЕЙ РИСКА

Какое решение вы бы приняли, если бы неболь­шой риск гибели или повреждения плода при амнио-центезе перевешивался риском родить больного ре­бенка? Принятие такого решения можно назвать балансом шансов. Если, например, беременной жен­щине 40 лет, то приблизительно 3,5% шансов за то, что у плода окажется хромосомная аномалия, и это в семь-десять раз больший риск, чем риск самопро­извольного аборта в результате амниоцентеза. В этой ситуации супруги, несомненно, предпочтут последний. Если возраст беременной женщины 35—39 лет, риск родить ребенка с хромосомными аномалиями (на­пример, болезнь Дауна) достигает 2,2%. Иными сло­вами, она в четыре-шесть раз больше рискует родить хромосомно аномального ребенка, чем претерпеть самопроизвольный аборт в результате пренатального исследования. Однако решение супругов, которые в течение пяти-десяти лет безуспешно пытались за­вести ребенка, будет явно отличаться от решения су­пружеской пары, уже имеющей шестерых детей. Страх потерять долгожданное дитя, вероятно, по­влияет на решение первой супружеской пары.

Так кому же больше всего нужны амниоцентез и пренатальные исследования? В помощи прежде всего нуждается резус-отрицательная, сенсибилизирован­ная предыдущими беременностями мать при резус-положительном отце. Однако имеется большая груп­па женщин, чье положение оказывается еще более сложным и менее ясным. Им мы и посвятим следу­ющую главу.