1 год назад
Нету коментариев

Внимание! Информация устарела. Текст имеет только историческую научную ценность!

Существует немало оснований для многих из вас, чтобы подумать о целесообразности пренатальных генетических исследований: например, при наличии определенной наследственной болезни в истории ва­шей семьи, или рожденного прежде пораженного бо­лезнью ребенка или того обстоятельства, что в вашем семейном анамнезе (если вы женщина) случались самопроизвольные аборты, или что ваш возраст больше 35 лет и т. д. Эти основания можно сгруп­пировать в четыре общие категории: супружеские пары имеют риск завести ребенка 1) с хромосомны­ми аномалиями, 2) со сцепленной с полом болезнью, 3) с одним из наследственных дефектов обмена, 4) с наследственным врожденным пороком. В этой главе мы рассмотрим только первую категорию — хромосомные нарушения.

Наиболее распространенное во всем мире основа­ние для пренатальных исследований — определение хромосомного набора плода. И неудивительно — ведь из каждых 200 детей, рождающихся в западных странах, один появляется на свет с хромосомными аномалиями (почти 20 000 только в одних Соединен­ных Штатах Америки). Но не менее удивительно, до какой степени природа заботится об исправлении своих собственных ошибок посредством самопроиз­вольных абортов (см. гл. 2)!

У 40—60% плодов, исследованных после выкиды­шей, были обнаружены серьезные хромосомные ано­малии. У выкидышей до 4-го месяца беременности таких было 25%, после 4-го месяца — только 3,5%. Тщательный анализ причин смерти новорожденных, проживших лишь несколько дней, обнаружил у 5,6% из них хромосомные нарушения. И хотя наш организм обладает каким-то механизмом для. исправ­ления собственных ошибок, они время от времени случаются. К счастью, современная медицинская тех­ника позволяет уже в начале беременности диагно­стировать то, за чем не углядела природа.

Конечно, наиболее разумно предотвратить послед­ствия , хромосомного нарушения, прервав беремен­ность. Но, возможно, вы и ваша супруга (супруг) против аборта и даже против пренатальных исследо­ваний, и вы имеете право от них отказаться. Равным образом, если у вас нет такого негативного отношения и вам стало известно, что плод, который вынашивает женщина, имеет дефекты, вы также можете осуще­ствить свое право — прервать беременность.

Повторяю, решение об аборте принимается только супругами — ни врач, ни кто-либо другой не должен оказывать на них влияния (насколько это вообще возможно в отношениях между людьми),

ЧАСТОТА ХРОМОСОМНЫХ НАРУШЕНИЙ, ЕСЛИ МАТЬ СТАРШЕ 35 ЛЕТ

По каким-то пока не совсем понятным причинам женщины старшего возраста рожают детей с хромо­сомными аномалиями значительно чаще, чем юные матери. Риск родить ребенка с аномальными хромо­сомами для беременных женщин в возрасте 35— 39 лет составляет примерно 2,2%. Этот риск постоян­но увеличивается — примерно от 3,4% для 40-летних женщин до 10%, если женщина старше 45 лет. Од­нако следует заметить, что количество детей, рожден­ных этой матерью прежде, не влияет на величину риска.

Как супруги, так и врачи, думая о риске, имеют в виду главным образом болезнь Дауна. Но хотя эта болезнь и в самом деле наиболее распространенная, с возрастом матери тесно связаны еще четыре хромо­сомных нарушения.

Сейчас в США 5—6% всех беременных состав­ляют женщины от 35 лет и старше, и они ежегодно дают жизнь более чем 160 000 младенцев. Около 25% детей с болезнью Дауна рождают женщины в возрасте за 35 лет. Хотя вот уже на протяжении семи лет я всячески рекомендую беременным женщи­нам в возрасте 35 лет и старше обязательно подвер­гнуться амниоцентезу, подавляющее большинство из них пренебрегает этой возможностью. Еще в 1974 г. я сообщал, что, например, в штате Массачусетс к этой процедуре прибегли только 4,1% беременных женщин старшего возраста. В большинстве других штатов процент еще ниже.

Существует, по-видимому, немало причин такого достойного удивления нежелания воспользоваться относительно новым, но весьма ценным методом. Ко­гда в октябре 1975 г. Проект совместной регистрации и учета амниоцентезов, основанный правитель­ством США (см. предыдущую главу), опубликовал свое сообщение, многие врачи выражали сомнения относительно безопасности и точности амниоцентеза. Некоторые тогда еще не знали (а возможно, не знают и теперь) показаний для пренатальных иссле­дований, другие были против абортов. Таким обра­зом, в конце 60-х — начале 70-х годов возможностей для применения этого метода во многих штатах было мало.

Сейчас же, когда безопасность и высокая точ­ность пренатальных диагностических исследований полностью подтверждены документально, на мой взгляд, не должно быть причин, которые мешали бы всем нуждающимся в этом женщинам воспользовать­ся ими. Однако, увы, и по сей день представляемых возможностей оказывается недостаточно: не хватает опытного технического персонала в лабораториях, мало самих лабораторий — как в США, так и в дру­гих странах, которые могли бы производить эти важнейшие исследования. Создание отвечающей всем необходимым требованиям службы нуждается в ассигнованиях, причем по сравнению со средства­ми, выделяемыми государством на нужды здравоох­ранения, требуемая сумма не так уж и велика. Но проведение пренатальных исследований должно стать предметом настоятельной заботы правитель­ства. В настоящее время крупнейшие населенные центры США не в состоянии провести пренатальные исследования многим супружеским парам, которые в этом нуждаются. Недопустимость такого положения особенно бросается в глаза, когда беременным жен­щинам отказывают в проведении исследований из-за недостатка средств, и в результате они рожают не­нормального, во многих отношениях отстающего ре­бенка, хотя этого можно было избежать! Каждая супружеская пара, вступившая или только вступаю­щая в детородный возраст, наряду со всеми заин­тересованными лицами должна требовать от законо­дателей принятия немедленных мер с целью субси­дирования таких служб.

РОДИТЕЛИ — НОСИТЕЛИ ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ

Большинство из нас не знает, являемся ли мы но­сителями хромосомной аномалии. Вместе с тем из­вестно, что по крайней мере 1 человек из 1000 яв­ляется носителем таких аномалий, которые, если он передаёт их своему ребенку, могут привести к врож­денным дефектам и умственной отсталости (об этом говорилось в гл. 2). Поскольку в настоящее время проверка всего населения на хромосомы нереальна, единственным основанием для проведения исследова­ния крови может служить обнаружение хромосомной аномалии в истории семьи или наличие у супругов ребенка с хромосомной болезнью.

Если у ребенка болезнь Дауна вызвана лишней 21-й хромосомой, то исследование крови родителей обычно не проводится. Если же у ребенка обнаруже­ны хромосомная транслокация или мозаицизм (см. гл. 2), то кровь родителей исследуют, чтобы определить, по какой линии в семье передается эта хромосомная аномалия. После того как это удается установить, обследованию подлежат все братья, сестры и другие родственники по этой линии. Прове­дение пренатальных исследований при всех последу­ющих беременностях рекомендуется в том случае, если у одного из родителей обнаружена транслокация хромосом. Хромосомные исследования крови роди­телей показали, что примерно у 2% детей с бо­лезнью Дауна один из родителей является носителем хромосомной транслокации. Поскольку эти наследуе­мые формы хромосомных аномалий могут быть диаг­носцированы у плода, большинство родителей, при­бегая к пренатальной диагностике, могут избежать рождения больного ребенка.

О важности решений, вытекающих из знания исто­рии семьи, убедительно свидетельствует случай, с ко­торым мне пришлось столкнуться совсем недавно.

Восемнадцатилетняя девушка по имени Джоан, забереме­нев от своего жениха, пришла на медико-генетическую кон­сультацию, когда срок беременности насчитывал 16 недель Причина, по которой она решила проконсультироваться, — бо­лезнь Дауна у ее сестры, и она беспокоилась, что ее ребенок мог унаследовать эту болезнь. Но какой формой болезни Дауна больна сестра: редкой наследуемой (транслокация) или обычной, ненаследуемой (регулярная трисомия) — было неиз­вестно. Поскольку для носителей наследуемой формы суще­ствует весьма значительный риск передать ее ребенку, тотчас же были проведены амниоцентез и пренатальное исследование.

Результат, полученный через две недели, показал, что плод Джоан поражен наследуемой формой болезни Дауна. Будущая мать и ее жених приняли решение прервать беремен­ность. Аборт был сделан немедленно; как и предполагалось, плод оказался пораженным болезнью. Исследование крови Джоан на хромосомы, проведенное до аборта, показало, что она является носителем транслокации. Позднее мы убедились, что ее мать также является носителем транслокации, а сестра поражена наследуемой формой болезни Дауна.

Менее чем через год Джоан, теперь уже замужняя жен­щина, вновь заявила о своем желании провести пренатальное исследование — на сей раз после трех месяцев беременности. В рекомендуемое для этого время (14—16 недель беременности) был проведен амниоцентез. Нам удалось показать, что у вто­рого плода (мальчик) хромосомы были в норме.

Однако в тот день, когда был получен положительный от­вет, Джоан заявила, что на сроке около трех месяцев бере­менности она переболела чем-то вроде классической коревой краснухи. Проведенное тотчас же исследование крови пока­зало, что Джоан действительно была инфицирована. Поэтому был проведен вторичный амниоцентез, между 21-й и 22-й не­делями беременности, и мы обнаружили в клетках амниоти­ческой жидкости вирус коревой краснухи. Супруги решили прервать и эту беременность. Исследование плода после аборта подтвердило пренатальный анализ — плод был заражен виру­сом коревой краснухи. А как мы уже говорили, у детей, за­раженных краснухой внутриутробно, могут развиться тяжелые врожденные дефекты, включая умственную отсталость, ката­ракту, пороки сердца, карликовость и глухоту (подробнее см. гл. 10). (Женщинам, обладающим иммунитетом и под­вергшемся во время беременности воздействию краснухи, амниоцентез обычно не рекомендуется.).

Через несколько месяцев Джоан, забеременев, опять обра­тилась к нам. На этот раз при анализе примерно 60 клеток амниотической жидкости в одной из них была обнаружена кольцевая хромосома (бесспорно, аномальная). Ни мы, ни другие специалисты не знали точно, как толковать это на­блюдение, а потому не могли с уверенностью утверждать, что плод поражен болезнью. Юные супруги, так много пере­жившие, решили на собственный страх и риск не прерывать беременность. Джоан родила, как мы ей предсказывали, дочь, которая выглядела совершенно нормальной. Исследования клеток крови и кожи показали совершенно нормальный на­бор хромосом.

ПРЕДЫДУЩИЙ РЕБЕНОК С БОЛЕЗНЬЮ ДАУНА

Риск для родителей ребенка с ненаследуемой формой болезни Дауна (регулярная трисомия 21) иметь другого с той же болезнью составляет 1—2%. Но я лично знаю по крайней мере пять-шесть се­мей,’в которых при наличии одного ребенка, пора­женного ненаследуемой формой болезни Дауна, за­тем рождался ребенок точно с такой же болезнью. Поэтому родителям ребенка с регулярной трисомией 21 рекомендуется в обязательном порядке прибегать к амниоцентезу.

ДРУГИЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНЫХ ХРОМОСОМНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Многие случаи, по поводу которых к нам обра­щаются чаще всего молодые супруги, рассматривают­ся как неподходящий повод для проведения пренатальных исследований. Если мать или отец пользова­лись галлюциногенными средствами или мать была чрезмерно привержена к героину, а теперь ее лечат метадоном, амниоцентез не рекомендуется. Он не рекомендуется и в том, случае, если женщина перебо­лела коревой краснухойветряной оспой и другими инфекционными заболеваниями или даже подверг­лась облучению во время беременности. Как уже го­ворилось в гл. 10, нашанеспособность в настоящее время дать точный диагноз в подобных случаях де­лает эту процедуру бессмысленной.

Однако женщины с повышенной активностью щитовидной железы правильно поступают, добиваясь пренатальных исследований; согласно научным дан­ным, для них риск родить ребенка с какой-либо хромосомной аномалией повышается в 8 раз. Женщи­ны с пониженной активностью щитовидной железы также подвержены повышенному риску.

Как показали исследования, проведенные в Йельском университете, если женщина носит двой­ню, существует в 6 раз больший (по сравнению с обычным) риск, что один из близнецов будет иметь хромосомную аномалию. Случайно может выяснить­ся, что у одного из родителей ожидаемого ребенка аномальные хромосомы. Это опять-таки увеличивает риск для ребенка, и в таком случае обязательно по­казаны амниоцентез и пренатальные исследования. Если у женщины неоднократно бывали выкидыши, это тоже свидетельствует о небольшой, но определен­ной возможности (3—8%), что она или отец окажут­ся носителями пусть незначительной, но все же явной хромосомной аномалии (см. гл. 2).

Молодым беременным женщинам, которые доби­ваются амниоцентеза из-за боязни (например, у со­седки только что родился ребенок с болезнью Дау­на), следует, как правило, в этом отказывать: боль­шинство медицинских центров придерживается той точки зрения, что в пренатальных исследованиях нуждаются только те женщины, которые подвергают­ся явному риску. В самом деле, некоторые центры лишены возможности обеспечить пренатальными ис­следованиями даже остро нуждающихся в этом жен­щин. Потребуется время, и немалое, прежде чем бу­дут созданы идеальные условия. К сожалению, эта проблема в основном связана с ассигнованиями.

ТОЧНОСТЬ И ОШИБКИ

По данным Проекта совместной регистрации ам­ниоцентезов в США, показатель точности пренаталь­ных исследований составляет 99,4%. Из 1020 заре­гистрированных случаев ошибочный диагноз был поставлен только шесть раз. В трех случаях ошибка была допущена в определении пола плода. Произо­шло это в основном потому, что диагностирование было проведено раньше, чем было получено доста­точное для исследования количество клеток. Серьез­ного значения эти ошибки не имели — ни одна из трех супружеских пар не подвергалась риску родить ребенка со сцепленной с полом болезнью.

Гораздо неприятнее сознаться, что в двух случаях, когда было дано заключение о нормальных хромосо­мах, позднее родились дети с болезнью Дауна. Не исключено, что в одном из них проба амниотической жидкости, переданная в лабораторию, принадлежала другой женщине, которой в тот день был сделан аборт.

Неточный диагноз, поставленный в шестом слу­чае, гласил: дефект обмена — галактоземия. Для ее лечения имеются средства, и будущие родители, к счастью, решили не прибегать к аборту. Как было установлено после рождения, ребенок оказался здо­ровым.

По моим расчетам, частота ошибок в США со­ставляет примерно 7 случаев на 1000; большинство ошибок относится к неверному определению пола ре­бенка. Если же брать лабораторные исследования в целом, то точность их заслуживает высокой оценки. Конечно, ошибки случались и, по-видимому, еще бу­дут случаться. Поэтому, принимая решение о прове­дении амниоцентеза, будущие родители не должны пренебрегать этим обстоятельством. Вот почему весьма важно выбрать лабораторию, обладающую достаточным опытом в постановке пренатальных диагнозов.