1 год назад
Нету коментариев

Внимание! Информация устарела. Текст имеет только историческую научную ценность!

Как уже говорилось, большинство из нас не име­ют понятия о вредных генах, которые мы носим в се­бе. После рождения ребенка с наследственной бо­лезнью мы узнаем по крайней мере об одном из та­ких генов. Если пораженным болезнью оказывается кто-нибудь из наших близких родственников, мы обязаны побеспокоиться о специальном обследова­нии. Однако первый сигнал в этом случае может по­явиться иногда слишком поздно, чтобы успеть пре­дотвратить трагедию. Прогресс медицинской техники впервые позволил проверять всех новорожденных па некоторые генетические дефекты, приводящие к ум­ственной отсталости. Недавно были созданы про­граммы по выявлению носителей специфических на­следственных дефектов в различных этнических группах с определением степени риска проявить те или иные заболевания. Это, на наш взгляд, могло бы побудить некоторые супружеские пары к принятию определенных решений, которые должны предшест­вовать зачатию или рождению пораженного ребенка.

ПРОВЕРКА НА ВЫЯВЛЕНИЕ ВРЕДНЫХ ГЕНОВ

Скрининг новорожденных практикуется во всем мире по вполне понятным причинам: чем раньше об­наружено заболевание, тем скорее можно приступить к его лечению, с тем чтобы предотвратить при неко­торых из них такой дефект, как, например, умствен­ная отсталость. Среди болезней, которые (если к их лечению не приступить сразу же после рождения ре­бенка) приводят к умственной отсталости, назовем фенилкетонурию (см. гл. 22) и, как недавно обнару­жено, гипотиреоз (недостаточность функции щито­видной железы). Возражений против проведения такого рода программ, если не считать их дороговиз­ны, по сути не было. Что же касается скрининга но­ворожденных на хромосомные заболевания, то он по ряду причин вызвал довольно большие споры. В частности, противники этой программы ссылаются на отсутствие специального лечения при таких болез­нях.

Программы скрининга по выявлению носителей генных болезней также вызвали некоторые возраже­ния (о них мы уже упоминали в гл. 5). Были пред­приняты только две попытки проведения обширных программ исследования целых популяций: одна по поводу амавротической идиотии Тея — Сакса среди лиц еврейского происхождения, другая для выявле­ния серповидноклеточной анемии в негритянской об­щине. Успешное осуществление такого рода программ базируется на некоторых решающих, хотя и мини­мальных предпосылках, в том числе следующих:

  1. Необходимо точно знать модель наследования изучаемой болезни: например, если болезнь, на кото­рую проводятся тесты, рецессивна, оба родителя должны быть носителями мутантного гена.
  2. Исследователь должен иметь в своем распоря­жении легко доступное для общения и точно опреде­ленное этническое сообщество с большим риском за­болеваний той особой болезнью, по поводу которой проводится обследование.
  3. Метод выявления носителей гена болезни дол­жен быть правильным, надежным, быстрым, простым, автоматизированным и к тому же недорогим.
  4. Должна быть возможность диагностировать уже имеющуюся болезнь у плода с тем, чтобы суп­руги, если оба они окажутся носителями, смогли бы (для предупреждения серьезного или фатального ге­нетического дефекта) избрать с помощью пренаталь­ного диагноза либо раннее лечение (если оно возмож­но), либо прерывание беременности.

В настоящее время всем перечисленным условиям полностью отвечает только амавротическая идиотия, хотя серповидноклеточная анемия также очень близка к достижению этой цели. Внутриутробный диаг­ноз серповидноклеточной анемии разработан, но ме­тодика получения крови плода еще должна пройти оценку на безопасность и надежность.

Скрининг целой популяции для выявления носи­телей заболевания имеет величайший смысл. Его цель — предотвратить частые случаи серьезных на­следственных болезней, обеспечив людей в их актив­ный воспроизводительный период как можно боль­шими возможностями выбора. Они могут, например, с большей ответственностью отнестись к выбору супруга (супруги), решить, иметь им детей или не иметь, прибегнуть к искусственному оплодотворению от до­нора, запланировать усыновление ребенка. Мужчина может предпочесть, чтобы у него удалили семевыно­сящий проток, а женщина — чтобы у нее перевязали фаллопиевы трубы. В то же время другие, успокоен­ные положительными данными пренатального диаг­ноза, принимают решение завести собственных детей. Разумеется, для вас гораздо важнее определить, не являетесь ли вы носителем гена болезни до того, как вы решили иметь ребенка, чем диагностировать заболевание у плода в начале беременности. И конеч­но, слишком поздно приступать к такого рода исследо­ваниям, если у вас уже есть ребенок с генетическим дефектом. Более того, середина беременности не явля­ется подходящим временем для теста. В своей первой книге «Пренатальный диагноз наследственных болез­ней», написанной в 1973 г. и предназначенной для врачей, я высказал мнение, что наилучшее время для будущих родителей определить, не являются ли они носителями вредных генов, это время, когда они ис­прашивают разрешения на брак, или по крайней ме­ре перед браком. Недавно Чикагская ассоциация ад­вокатов согласилась с моей точкой зрения по этому поводу в том, что все желающие вступить в брак должны обязательно пройти медико-генетическую консультацию и/или подвергнуться обследованию, чтобы определить, не являются ли они носителями известных наследственных болезней, встречающихся в их семьях. Только так супруги могут обрести уве­ренность, что им не грозит трагическая участь родить искалеченных или дефектных детей. В настоящее же время закон ограничивается только требованием ана­лиза крови на венерические болезни!

В ходе осуществления некоторых программ скри­нинга возникали непредвиденные осложнения. Так, при проведении исследовании по выявлению носите­лей серповидноклеточной анемии были обнаружены некоторые новые варианты этой болезни, что вызва­ло растерянность у самих обследуемых. Поскольку ко многим программам приступали очень поспешно, без соответствующей подготовки, было допущено немало ошибок. Достаточно сказать, что многие носи­тели гена болезни сочли, что они сами больны и что им требуется специальное лечение. Разумеется, это неправильно. В Греции в ходе проведения подобного скрининга молодые женщины, узнав, что они являют­ся носителями гена болезни, отказывались от помолв­ки. А в США от некоторых носителей серповидно­клеточной анемии совершенно необоснованно потре­бовали увеличения взноса по страховому полису; кое-кого даже уволили из некоторых родов войск. Возникали конфликты и весьма щекотливого харак­тера. Поскольку рождение пораженного серповидно­клеточной анемией ребенка означает, что оба родите­ля — носители гена этой болезни, скрининг ставил супружескую пару в чрезвычайно затруднительное по­ложение, когда вдруг оказывалось, что муж на са­мом деле отнюдь не носитель гена болезни. Разобла­чение неверности матери, естественно, порождало тягостные проблемы в семье, и без того несчастной из-за выпавшего на ее долю трагического жребия — рождения больного ребенка.

Скрининг и будущее

Будущее скрининга нам представляется ясным. Больные и врачи совместно будут продолжать поиски и будут определять врожденные дефекты, предраспо­ложенность или повышенную восприимчивость. Скри­нинг для выявления наследственных болезней, бес­спорно, будет рассматриваться как весьма значи­тельное достижение в предотвращении болезни. Чи­сло генетических дефектов, точный диагноз которых может быть установлен точно так же, как и число диагностируемых состояний, связанных с носительством гена, будет постоянно возрастать. Не слишком трудно представить себе даже, что настанет время, когда каждый из нас будет иметь как бы «генетиче­ское удостоверение личности». Такое удостоверение не только поможет нам в выборе жены (мужа) и в предупреждении наследственной болезни у детей, но и в лечении болезней, к которым мы особо восприим­чивы в любой момент нашей жизни.

Но прежде всего нам необходимо коренным обра­зом пересмотреть наше отношение к болезням. Обра­щение к врачу только в случае заболевания чревато серьезными последствиями. Особенно трудно убедить молодых людей в мудрости проверенной веками по­говорки: «Унция предупреждения стоит фунта лече­ния». В применении к наследственной болезни кон­сультация стоимостью в 10 долларов должна быть со­поставлена с целой жизнью, полной горя, и с теми тысячами долларов, которые затрачиваются на пои­ски облегчения, между тем как подлинного лечения все равно получить не удается.

Хотя скрининг миллионов людей с целью выявле­ния генетических дефектов в наши дни стал реаль­ной возможностью, чтобы достичь настоящих успехов, необходимо изменить отношение общественного мне­ния к этому вопросу. Самое важное для вас — изучить то, что касается вашей семьи, и распознать вашу соб­ственную генетическую предрасположенность.

ЛЕКАРСТВА И ДРУГИЕ ОПАСНОСТИ

Всякий раз, принимая какое-нибудь лекарство — даже аспирин, — вы учитываете дозу и, уж во всяком случае, осведомлены о возможных побочных эффек­тах. Однако, если исходить из обратного, задумыва­лись ли вы когда-либо, что у вас, возможно, врож­денная необычная реакция на данное лекарство? Приходило ли вам когда-нибудь на ум, что, посколь­ку биохимическая конституция человека неповторима, доза принимаемого лекарства может быть слишком велика или слишком мала для вас? Некоторым людям, подверженным припадкам, могут понадобиться боль­шие дозы противосудорожных средств, чем другим, из-за различия способов, которыми лекарства связы­ваются и переносятся белками крови. Эти различия являются наследственными. Аналогично, тот или иной организм человека может дать сильнейшую реакцию на простую инъекцию пенициллина, которая способна привести к смерти. Эта реакция (так назы­ваемая сверхчувствительность), по-видимому, связана с передачей в семье наследственной аллергической предрасположенности.

Врожденные механизмы

Мы все отличаемся друг от друга как внешностью и чертами характера, так и многими химическими ве­ществами, входящими в состав нашего организма. Понять эти биохимические отличия очень важно, по­скольку организм каждого индивидуума восприни­мает лекарства по-своему. Профессор Берт Н. Ла Дто из Медицинской школы Нью-йоркского университета называет это нашей «фармакологической индивиду­альностью». Совершенно ясно, что она отражает на­следственное разнообразие биохимических особен­ностей организма. Например, многие принимаемые нами лекарства поступают через кишечник и печень в кровоток. В процессе химических реакций лекарст­во в организме разлагается и разносится по всему телу при посредстве особого белка, с которым оно различными способами связано. Чтобы попасть в ту клетку, на которую они призваны воздействовать, лекарство или продукты его распада должны пройти сквозь клеточную мембрану. Разумеется, истинная последовательность событий сложнее того упрощен­ного описания, которое здесь дано, но следует пол­ностью уяснить себе, что наследственность определя­ет различия в восприятии лекарства человеком на каждом этапе его прохождения в организме. Наслед­ственная недостаточность фермента, необходимого для разложения лекарства или для того, чтобы способство­вать его удалению из организма, может привести к на­коплению лекарственного средства и в конечном итоге к токсическому его воздействию на сердце, глаза, пе­чень и другие органы. И наоборот, из-за уникально­сти наследственных систем в организме какого-либо индивида лекарство может разложиться столь быст­ро, что обычные его дозы либо дадут очень малый эффект, либо вообще окажутся неэффективными. И действительно, примерно у половины населения США и Канады распад изониазида (применяемого при лечении туберкулеза) происходит медленно, то­гда как у канадских эскимосов такой медленный рас­пад этого лекарства отмечен только в 5% случаев. Зато 83% египтян реагируют на него так же, как аме­риканцы и канадцы. Сложность положения усугуб­ляется еще и тем, что если лекарство (как, например, изониазид) распадается медленно, то его принимают в больших дозах, чем следует, и оно может очень быстро накопиться в организме и вызвать осложне­ния, скажем нервное расстройство.

Мало — это слишком много

По-разному усваивается людьми немалое число и других лекарств, включая снотворное средство — люминал. Потенциально катастрофическая ситуация может возникнуть у индивидуума, испытывающего недостаток фермента, «специальность» которого со­стоит в обработке особых медикаментов. Два наибо­лее важных из них — сукцинилхолин и суксамето­ниум, которые обычно вводят для расслабления мышц как один из компонентов общего наркоза. «Чувствительный», сверхвосприимчивый индивидуум, чей организм не в состоянии успешно разлагать та­кое лекарство, накапливает его в крови в высоких концентрациях. Это приводит к тому, что индивидуум может продолжительное время оставаться парализо­ванным после наркоза и умереть, если врачи не сумеют разобраться в ситуации. Особая чувствитель­ность к такого рода лекарствам наследуется в оди­наковой мере от обоих родителей, которые являют­ся носителями гена этого характерного состояния. Сами носители не обнаруживают какой-либо ненор­мальной чувствительности к этим медикаментам, так как являются носителями только одной дозы соот­ветствующего гена. Однако подобная ситуация встре­чается нередко: примерно 1 из 2000 индивидов, но примерно 2 из каждых 100 белых людей оказываются носителями этого расстройства! Любопытно, что у эскимосов Аляски процент распространенности этой чувствительности также весьма высок.

Много — это слишком мало

Следует обратить внимание и на возможность об­ратной ситуации. Другими словами, индивидуум мо­жет обладать намного более действенным механиз­мом разложения лекарства, в связи с чем ему требу­ется, например, почти в три раза больше сукцинил­холина, чтобы достичь той же степени расслабления мышц при наркозе, чем большинству других. Выявле­ны такие индивидуумы, которым необходима доза ан­тикоагулянта (противосвертывающего средства), в 25 раз большая, чем обычно применяемая. Как выяс­нилось, эта невосприимчивость к обычным дозам ан­тикоагулянта явно наследуется.

Комбинации могут быть опасными

Несомненно, вы знаете, что одно лекарство может взаимодействовать с другим, если их употреблять од­новременно. Например, больной, принимая в про­цессе лечения турберкулеза изониазид, может также принимать дилантин против эпилепсии. В такой си­туации изониазид взаимодействует с дилантином и приводит к накоплению последнего в количествах, уг­рожающих отравлением организма. В результате мо­гут возникнуть осложнения, выражающиеся в подер­гивании глаз, потере равновесия, неустойчивости при ходьбе, сонливости и т. д. Некоторые из подобных взаимодействий лекарств между собой являются, по-видимому, результатом унаследованного биохимиче­ского механизма.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ РЕАКЦИИ НА ПРИЕМ ЛЕКАРСТВ

Множество людей в мире рождаются здоровыми, но с наследственным предрасположением, которое само по себе доставляет им мало хлопот (если вооб­ще доставляет). Однако в некоторых случаях прием определенных лекарств может привести к серьезным осложнениям. Мы уже говорили, что значительное количество негров и восточных народов рождается с наследственной недостаточностью особого фермента в красных клетках крови, носящей название недоста­точности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При при­еме сульфопрепаратов, жаропонижающих средств, некоторых противомалярийных лекарств и многих других медикаментов, включая аспирин, у них может развиться гемолитическая анемия (см. табл. 2), А ведь недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидроге­назы страдают 5—40% итальянцев и греков, а также других народов, населяющих районы Средиземно­морья и Среднего Востока. Этот дефект имеет особое значение для греков и китайцев, поскольку у них он обычно приводит к тяжелой форме желтухи у ново­рожденных, которая, если к ее лечению не присту­пить немедленно, может привести к повреждению мозга. Подобное же осложнение возникает в тех слу­чаях, если недостаточность глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы имеется у плода, а будущая мать принима­ет некоторые лекарства, например те же сульфопре­параты. Лекарства, принятые беременной женщиной, проникают в кровь восприимчивого плода и могут вызвать у него тяжелую анемию и даже смерть.

Известно множество других наследственных бо­лезней, приводящих к тому, что некоторые лекарства вызывают необычные или даже нежелательные по­следствия. У больных с наследственной глаукомой (повышенным внутриглазным давлением) давление в глазном яблоке еще больше повышается, если им, без учета их наследственности, закапывают атропин или назначают другие лекарства для расширения зрачков; состояние может ухудшиться и от приема некоторых препаратов кортизона. Вот почему крайне важно путем простого теста, к которому прибегают опытные офтальмологи, установить, не больны ли вы глаукомой.

Как известно, при болезни Дауна имеется повы­шенная чувствительность к атропину. Это лекарство, которое обычно дают непосредственно перед опе­рацией, может даже явиться причиной смерти таких больных. У больных с семейной дизавтономией (расстройством вегетативной нервной системы, влияю­щим на кровяное давление) при приеме норадрена­лина может резко повыситься давление.

В 1932 г. некий ученый как-то пожаловался, что порошок, с которым работал его коллега в той же комнате, что и он, имеет очень горький вкус (это бы­ла фенилтиомочевина, или фенилтиокарбамид — ФТК). Однако по мнению исследователя, который непосредственно занимался этим веществом, оно не имело горького вкуса. Так совершенно случайно двое ученых натолкнулись на то, что теперь хорошо известно: есть люди, которые от рождения неспособ­ны воспринимать вкус ФТК. Эта неспособность на­следуется как рецессивный признак от обоих родите­лей, и соответственно способность ощущать горький вкус этого вещества передается уже пораженным ин­дивидуумом половине его детей.

Любопытно отметить, что люди, не способные ощущать вкус ФТК, гораздо чаще имеют бугры и опухоли на щитовидной железе. У воспринимающих же этот вкус, наоборот, чаще развивается повышен­ная активность щитовидной железы (гипертиреоз).

Перечислениям генетических механизмов болез­ней, поражающих человека, не будет, пожалуй, кон­ца. Ознакомимся с еще одной типичной историей со­вершенно невероятного, казалось бы, наследствен­ного заболевания.

Дж. Л. было 22 года, когда она решила, что хватит ей мучиться с постоянно обостряющимся тяжелым тонзиллитом и инфекционным заболеванием уха. Лечащий врач рекомендо­вал удалить миндалины, и больная, наконец, решила последо­вать его совету.

Во время операции температура больной вдруг резко под­скочила до 42,2 ºС, пульс участился до 200 ударов в минут у и стал прерывистым. У нее развилось необычное мышечное на­пряжение: тело стало твердым, негнущимся как доска. Опыт­ный анестезиолог тотчас понял, что ему следует делать: пре­кратить анестезию, дать кислород, сделать искусственное ды­хание, быстро охладить тело наложением льда, устранить био­химические последствия и т. д.

Благодаря его решительным действиям Дж. Л. осталась жива, но обычно около 60% больных в подобной ситуации погибают.

Унаследованный Дж. Л. дефект носит название злокачественной гипертермии; при нем различные анестезирующие средства способны ускорить ката­строфу. Трагедия может произойти во время первой, второй или последующих операций под наркозом. Примерно две трети больных гибнут при первом же применении наркоза. Такие индивиды на вид могут казаться совершенно здоровыми, хотя очень деталь­ное и целенаправленное исследование может выявить ряд характерных особенностей. Более того, большин­ство из них даже не подозревают о наличии у них злокачественной гипертермии, пока она не проявит­ся. Фактором, вызывающим проявление болезни, является наркоз, при котором у больного вдруг ка­тастрофически поднимается температура. У одной женщины температура поднялась до 44,4 °С, но она выжила, причем без явного поражения мозга. Это, по всей видимости, уникальный случай.

Гипертермия переходит из поколения в поколение как доминантный признак, и поэтому пораженный родитель имеет 50%-ный риск передать ее своему ребенку. Физиологическое обследование практически не позволяет распознать эту болезнь; ее впервые оп­ределяют уже во время операции под общим нарко­зом, а это может оказаться слишком поздно1 Можно и очень важно обследовать индивида с семейным анамнезом гипертермии. Примерно в половине слу­чаев поставить правильный диагноз до операции по­могает мышечная биопсия. Результаты исследования мышц с помощью электричества (так называемые электромиограммы) показывают типичные изменения почти в половине всех случаев. Вероятно, наилучший способ обследования в настоящее время — поместить крошечный кусочек мышцы в физиологический рас­твор и добавить в него кофеин. Мышца пораженного болезнью человека сокращается быстрее.

Параллели многим болезням человека мы нахо­дим у различных животных — кошек, собак, коров, свиней, мышей и хомяков. Это предоставляет нам возможность изучать отдельные болезни на моделях. Недавние наблюдения показали, что свиньи также страдают от болезни, сходной со злокачественной гипертермией. Модели на животных чрезвычайно ценны не только тем, что они позволяют изучать основной механизм болезни человека, но и тем, что дают возможность испытать различные виды лече­ния. Возвращаясь к злокачественной гипертермии, следует сказать: сейчас накапливаются данные, сви­детельствующие о том, что местное обезболивание новокаином, успешно применяемое на свиньях при злокачественной гипертермии, может оказаться по­лезным и при лечении человека.

ЕСЛИ ВЫ СТРАДАЕТЕ НАСЛЕДСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ…

Хотя наследственная болезнь неизлечима, мы тем не менее полностью сохраняем возможность осущест­влять некоторые разумные действия. В нашем рас­поряжении имеются средства ухода за пораженным болезнью организмом, которые позволяют больному жить, не испытывая невыносимой боли и беспокой­ства; более того, он даже вообще может не чувство­вать себя больным. На этих способах ухода мы ос­тановимся несколько подробнее в гл. 21. Однако не лишне еще и еще раз указать на настоятельную не­обходимость помнить об особых осложнениях, свя­занных с наследственной болезнью, которой вы мо­жете быть поражены.

Быть на страже — одно, предупреждать и пред­отвращать болезнь — другое. Человек, страдающий, скажем, доминантным наследственным признаком под названием феохромоцитома, для которого харак­терны опухоли по ходу нервного волокна, подвер­гается серьезному риску заболеть раком щитовидной железы. Вот почему так важно быть бдительным. Систематические измерения кровяного давления, про­верка щитовидной железы, анализы крови и мочи — все это помогает предупредить возможные осложне­ния и своевременно задержать их развитие, а тем самым предотвратить тяжелые последствия. В дру­гом редко встречающемся состоянии, характеризуе­мом особой формой рахита, устойчивой к лечению витамином D, болезнь в основном передается от по­раженных болезнью мужчин всем детям женского пола. Распознание этой болезни и знание типа ее наследования дают возможность настоятельно требо­вать, чтобы в пищу девочек входили большие дозы витамина D, а также некоторые соединения, содер­жащие фосфор. Если болезнь передается женщиной, то же лечение потребуется половине ее сыновей и половине дочерей.

Наследственные болезни не обязательно приводят к летальному исходу, хотя некоторые вызванные ими осложнения могут послужить причиной смерти. По­этому для пораженного болезнью жизненно важно всегда быть наготове перед возможными последст­виями. Рассмотрим, например, состояние, вызывае­мое семейным полипозом толстой кишки. При этом заболевании на толстой кишке появляется множест­во полипов; нередко они перерождаются в злокаче­ственную опухоль. Следовательно, всякий раз при обнаружении этих полипов их необходимо удалять., Такому больному обычно предписывается исследова­ние толстой кишки прямым наблюдением через трубку, вставленную в прямую кишку, не реже двух раз в год пожизненно. Во избежание возможных осложнений некоторые больные предпочитают пол­ностью удалить толстую кишку.

В случае более распространенного заболевания — сахарной болезни, или диабета,— многие врачи реко­мендуют всем близким родственникам больного раз в год проходить проверку. Рекомендуется также, чтобы ближайшие родственники пораженных наследственной глаукомой также ежегодно проходили обследова­ние.

Имеется множество других болезней той же ка­тегории с длинными названиями, о которых вы на­верняка ничего не слышали, если только сами не бо­леете какой-нибудь из них. Суть же дела в том, что вы должны знать, что собой представляет ваш орга­низм, и быть осведомленным об осложнениях, ко­торые могут последовать. Предупреждающее болезнь вмешательство специалистов и ранний диагноз могут спасти вашу жизнь и жизнь близких вам людей. Вот почему мы настоятельно призываем вас проконсуль­тироваться с врачом.

По мере прогресса медицины и медицинской тех­ники скрининг больших популяций должен получить дальнейшее распространение. Сейчас исследования в этой области продолжаются.

Я настоятельно рекомендую всем ознакомиться с генетическим состоянием вашего будущего мужа (жены) и, конечно, с вашим собственным еще до за­ключения брака и, разумеется, до того, как вы заве­дете детей. Ваш долг не только перед самим собой, но и перед будущими детьми воспользоваться по крайне мере наиболее доступными вам знаниями о вашем генетическом будущем. Вы имеете право знать, более того, знать — это ваша личная обязан­ность.