2 года назад
Нету коментариев

Внимание! Информация устарела. Текст имеет только историческую научную ценность!

Термин «врожденный дефект» означает, что ро­дившийся ребенок имеет какой-то явно ненормаль­ный физический признак, хотя непосредственно не­видимые биохимические расстройства также правиль­но называть «врожденными дефектами». Врожден­ные дефекты варьируют по степени значимости от простой родинки или родимого пятна на коже до отверстия в перегородке сердца, фантастических аномалий лица или даже таких, как двуглавые мон­стры. Эти дефекты, а также умственная отсталость часто обусловлены наследственными факторами, даже если в семейном анамнезе пораженного ребен­ка не было подобных случаев. С другой стороны, в каком-либо сочетании или по отдельности такие по­роки могут оказаться следствием воздействия неко­торых внешних факторов, поразивших плод во время внутриутробного развития. Это дефекты не наслед­ственные, и, как мы уже раньше упоминали, они называются приобретенными врожденными дефек­тами.

Найти причину специфического врожденного де­фекта или умственной отсталости не всегда предста­вляется возможным. Неудачи при попытках устано­вить точную причину умственной отсталости дости­гают 30—40% случаев. Как показывает опыт, очень трудно также отличать наследственные причины От приобретенных. Так, заячья губа и волчья пасть в большинстве случаев наследуются, но могут быть вызваны и некоторыми лекарствами, которые прини­мает беременная женщина.

Кропотливое изучение родословной (семейного анамнеза) может помочь распознать определенную наследственную болезнь. , Фотографии пораженных такой болезнью членов семьи, живущих в другом месте, позволяют выявить какое-либо необычное расстройство. Больничные записи и данные анатоми­ческого вскрытия умершего от этой болезни ребенка или родственника также чрезвычайно важны для правильного диагноза. И наконец, огромное значе­ние для постановки точного диагноза имеет меди­цинский осмотр, родителей больного ребенка. Такое обследование родителей может включать даже рент­геновский снимок черепа. Туберозный склероз, как мы узнали из гл. 7, может быть унаследован ребен­ком от одного из родителей, внешне совершенно нормального, хотя рентгеновские лучи выявляют в его мозгу характерные отложения кальция, а это, значит, что родитель в действительности является носителем гена болезни и только внешне не прояв­ляет ее признаков.

Важно установить причину врожденного дефекта, или умственной отсталости, поскольку знание причи­ны — это первый шаг к возможному предотвращению рецидива.

КАК ЧАСТО?

По подсчетам лондонского профессора Пола Полани, свыше 6% всех людей «страдают от про­грессирующих хронических заболеваний, которые выявляются либо сразу при рождении, либо в пер­вые годы жизни. Эти заболевания бывают легкими и серьезными, но поддающимися лечению, хотя и не полностью излечимыми, а также такими, которые вообще не лечатся или даже приводят к смерти». Несомненно, серьезные врожденные дефекты с тяже­лой умственной отсталостью или без нее встречают­ся в 3—4% всех рождений. Только в США ежегод­но рождается около 100 000 детей с серьезными врожденными дефектами в сочетании с умственной отсталостью (или без нее). Иными словами, по сум­марным подсчетам, в стране насчитывается около 6 млн. умственно отсталых людей. Это очень серьез­ная проблема, касающаяся общественного, здраво­охранения.

Как уже упоминалось, в США и других западных странах 25—30% всех поступающих на лечение в крупные детские больницы страдают от врожденных дефектов, наследственных болезней или умственной отсталости. Небольшие врожденные дефекты встре­чаются у 6—14% всех новорожденных. В целом на эти и другие несущественные симптомы можно не обращать особого внимания, но следует прежде все­го проверить, не свидетельствуют ли они о наличии и организме более серьезного дефекта, такого, на­пример, как порок развития сердца или мозга. Тя­желые врожденные дефекты являются причиной при­мерно 15% случаев смерти, наступающей вскоре после рождения ребенка.

ПРИЧИНЫ

Аномалии хромосом

В гл. 2 и 3 мы уже говорили, каким образом ре­бенок может появиться на свет с лишними хромо­сомами, с недостатком хромосом или с аномалиями в структуре отдельных хромосом. Примерно 1 из 200 детей рождается с хромосомными аномалиями, что может повлечь за собой (а может и не повлечь) умственную отсталость.

В США ежегодно рождается около 20 000 детей с хромосомными аномалиями. Во многих случаях такое же нарушение, как у детей, может быть най­дено и у их родителей. Ребенка с необычной внеш­ностью и умственно отсталого относительно неслож­но выявить и взять у него кровь на исследование, чтобы проверить, нормальны ли его хромосомы. Чаще всего встречающееся заболевание в группе хромосомных нарушений — болезнь Дауна.

Врожденные дефекты, переданные одним из родителей

Существует целый ряд различных распознава­емых врожденных дефектов, которые могут переда­ваться от пораженного болезнью родителя. При этом каждый ребенок подвергается 50%-ному риску оказаться пораженным болезнью, то есть унаследовать неблагоприятный доминантный признак. Некоторые из этих дефектов несущественные, и к ним относят­ся такие состояния, как искривленные мизинцы или лишние пальцы. Другие же более серьезные, напри­мер когда у одного из родителей кисть одной или обеих рук похожа на клешню рака. Как уже гово­рилось в гл. 5, каждаяновая беременность в этой семье означает одинаковый 50%-ный риск, что ре­бенок родится с тем же уродством.

У одного из родителей могут быть явно недораз­витые скулы (верхние челюсти) и больше никаких дефектов. Пораженный ребенок (риск равен 50%), может родиться почти без ушных раковин, а недо­развитые скулы могут также оказать вредное влия­ние на форму и внешний вид глаз. Эти дефекты в сочетании называются синдромом Тричера — Кол­линза.

Белая прядь в волосах одного из родителей часто сигнализирует о том, что половина детей может быть рождена глухими или с другими не столь значитель­ными дефектами. Это нарушение известно как синд­ром Ваарденбурга.

Лишние пальцы, или полидактилия, наблюдаются у детей довольно часто. Примерно 1 из каждых 100 новорожденных среди негров имеет лишний па­лец на руке и/или ноге и даже на обеих ногах. По­лидактилия может быть просто унаследованной от, одного из родителей как доминантный признак. Иногда родители настойчиво отрицают наличие в семье этого незначительного дефекта. Но когда им предлагают взглянуть на свои руки, некоторые из них обнаруживают у основания пятого пальца кро­шечный шрам, которого они прежде не замечали, Этот шрам указывает местоположение лишнего крохотного пальца, который при рождении был туго перевязан и затем отпал.

Пупочная грыжа или малюсенькое углубление впереди ушной раковины, называемое околоушным свищем, — еще одни безобидные врожденные дефек­ты, которые особенно часто встречаются у негров и исчезают сами по себе без какого-либо лечения или хирургического вмешательства.

Немало написано о врожденных дефектах, свя­занных с относительно поздним возрастом матери К моменту родов (подробнее см. гл. 15). Однако Встречаются и такие дефекты (хотя и редко), кото­рые связаны с поздним возрастом отца. Один из та­ких дефектов — ахондроплазия. При этом отцу час­то бывает за сорок или даже за пятьдесят лет, и он, по-видимому, совершенно нормален. Известно несколько других состояний организма, лишь слегка затрагивающих кости, мышцы, соединительные тка­ни или суставы, таких, как синдром Марфана, синд­ром Аперта и прогрессирующий оссифицирующий миозит, где связь с возрастом отца предполагается, но еще недостаточно подтверждена. Другое редко встречающееся расстройство в этой группе — дефект или отсутствие радужной оболочки глаза, что может сигнализировать об опухоли почки. Необходимо при этом один или два раза в год обследовать ребенка, чтобы убедиться, что генетически обусловленный дефект, скажем рак почки, у него не разовьется.

Врожденные дефекты: оба родителя здоровы, но являются носителями гена болезни

Большинство нарушений, входящих в эту катего­рию, связано с биохимическими расстройствами в организме ребенка, которые обычно приводят к ум­ственной отсталости, но без деформации конечностей или лица. Многие из этих расстройств обмена ве­ществ (так называемых метаболических расстройств) распознаваемы еще на внутриутробной стадии, а вероятность рождения ребенка с подобными наруше­ниями одинакова при каждой беременности и равна 25% (например, амавротическая идиотия, болезнь Гоше и т. п.). В гл. 6 мы уже упоминали о врож­денных дефектах и умственной отсталости как след­ствии брака между близкими родственниками или Инцеста.

Иногда расстройства этой группы сочетаются с видимыми физическими аномалиями, как при неко­торых видах микроцефалии (маленькая голова), при­водящих к умственной отсталости. Постоянное сов­местное появление нескольких врожденных дефектов обычно называют термином «синдром». Некото­рые синдромы возникают как результат наследствен­ного вклада обоих родителей, иными словами, насле­дуются как рецессивный признак. В этих случаях обычно сами родители не поражены болезнью, а являются ее носителями. При каждой беременности риск повторения болезни в потомстве таких родите­лей составляет 25%. В качестве примера можно при­вести «пальце-нёбо-ушной» синдром, при котором у, пораженного болезнью ребенка имеются необычной формы брови и нос, удлиненная голова, волчья пасть, заметно расширенные кончики пальцев на руках и ногах, чрезвычайно короткие большие пальцы ног; физическое и умственное развитие такого ребенка замедленно. Одно особенно тяжелое забо­левание из рассматриваемой группы можно спутать с серьезными дефектами головного или спинного мозга, такими, как . анэнцефалия, или спинномозго­вая грыжа, на которых мы подробнее остановимся ниже. Диагностировать это состояние, носящее на­звание синдрома Меккеля и неизменно связанное с фатальными пороками развития мозга, лишними пальцами на руках и аномалиями почек, чрезвычай­но важно, поскольку риск повторения этой болезни при каждой беременности составит 25%, тогда как при анэнцефалии он равен всего 3—5%.

Врожденные дефекты: мать является носителем гена болезни и поражены только сыновья

Уже давно известно, что в больничных учрежде­ниях для умственно отсталых, как и в целом среди населения, число умственно отсталых мужчин значи­тельно больше числа страдающих той же болезнью женщин. Это становится еще более очевидным, если учитывать только тяжелые формы умственной отста­лости. И хотя также известно, что по каким-то пока неясным причинам новорожденные мальчики чаще становятся жертвами родовых травм, это еще нельзя считать достаточным основанием для объяснения раз­личий между полами в частоте последующей умствен­ной отсталости. Тщательное изучение родословных в некоторых из этих случаев выявило любопытную картину: по крайней мере в нескольких случаях но­сителем гена болезни была мать. Такие матери подвержены 50%-ному риску, что каждый из их сыновей будет умственно отсталым. Обычно какие-либо врожденные дефекты отсутствуют, и доказать, что мать является носителем, не представляется воз­можным. Я помню один случай, который хорошо ил­люстрирует рассматриваемую ситуацию.

Супруги К. пришли ко мне на консультацию с двумя сыновьями 4 и 8 лет. Мальчики немного отставали в своем умственном развитии, и направивший их ко мне врач не смог установить причины отсталости. Беременность у миссис К. протекала совершенно нормально. Она не болела в этот пе­риод никакими инфекционными заболеваниями, не было у нее повышенной температуры, она не принимала лекарств и не имела никаких травм. Оба — и миссис К. и ее супруг — были совершенно здоровы.

Медицинский осмотр мальчиков не выявил никаких анома­лий, кроме умственной отсталости. Более того, целая серия специальных тестов для обнаружения и определения причины этой отсталости также не дала сколько-нибудь положитель­ного результата.

Ответ удалось найти в родословной супругов. По линии отца в семье не было случаев умственной отсталости, вро­жденных дефектов или наследственных болезней. Но у мис­сис К. было, четыре сестры и умственно отсталый (по неиз­вестной причине) брат. У двух сестер было по одному ум­ственно отсталому сыну, а у третьей этой болезнью было поражено трое сыновей. Четвертая сестра была не замужем. Углубляясь в родословную миссис К., мы нашли, что по линии ее матери было еще двое умственно отсталых дядей самой миссис К. Ни одного случая умственной отсталости у женщин во всей родословной обнаружить не удалось.

Это был ярко выраженный случай сцепленного с полом рецессивного заболевания, когда соответствующий ген локали­зован в половой Х-хромосоме: умственная отсталость поража­ла половину всех представителей мужского пола, рождаемых женщиной — носителем гена болезни. Супругам К. было ска­зано, что в их браке здоровыми могут быть только, девочки. Тогда, прибегнув к пренатальному диагнозу, они произвели на свет двух дочерей, чего не могло бы быть без уверенности, которую им дал пренатальный диагноз.

По подсчетам некоторых специалистов, по край­ней мере одна пятая часть мальчиков с тяжелой формой умственной отсталости (IQ менее 50%) от­носится к случаям сцепленного с полом рецессивно­го наследования. Отсюда ясно, что в подобных слу­чаях решающее значение придается тщательному изучению родословной, поскольку внутриутробное определение пола теперь возможно, и родители мо­гут избежать риска, приняв решение завести только девочек.

Многие врожденные дефекты — с умственной отсталостью или без нее — передаются матерью таким же образом. Приведем несколько примеров: различные виды водянки головного мозга (большая голова с увеличенным количеством жидкости в мозгу часто сочетается с умственной отсталостью), нарушение в развитии кишечника с отсутствием заднего прохода (его атрезия), маленькие деформированные незря­чие глаза (микрофтальмия) и некоторые другие био­химические нарушения.

Врожденные дефекты, возникающие при взаимодействии факторов наследственности и окружающей среды: родители обычно здоровы

Эти формы мультифакториального или полиген­ного наследования есть результат комбинированного влияния многих незначительных генных аномалий, действующих совместно с факторами внешней среды, Два таких тяжелых нарушения наиболее часто встре­чаются среди детей ирландского происхождения. Это дефект мозга, называемый анэнцефалией и несов­местимый с жизнью, а также повреждение позвоноч­ника, вызванное спинномозговой грыжей, при кото­ром дети неизбежно сталкиваются с серьезными проблемами и обычно умирают раньше времени. Ребенок с анэнцефалией может родиться мертвым, умереть через несколько минут или часов после рож­дения, а иногда и прожить два-три месяца. Что же касается дефекта позвоночника, то он не грозит не­медленной смертью, но попытки хирургического ле­чения спинномозговой грыжи обычно приводят к па­раличу ног (параплегия) и часто к потере контроля над работой кишечника и мочевого пузыря. Ребенок, в умственном отношении нормальный, оказывается прикованным к инвалидному креслу и постоянно вы­деляет мочу, а время от времени и испражнения. Нетрудно себе представить, как это действует на самого ребенка и на членов его семьи. Иногда повреждение позвоночника настолько мало, что его удается вылечить без тяжелых последствий (о пре­натальном диагнозе этих дефектов см. гл. 16).

По-видимому, факторы окружающей среды осо­бенно сильно проявляются в случаях анэнцефалии и спинномозговой грыжи. Как уже упоминалось раньше, в Северной Ирландии частота этих заболе­ваний составляет примерно 7 на 1000 рождений. Этот уровень снижается по мере движения к югу Англии, где частота таких заболеваний равна при­мерно 2—3 на 1000 рождений. Как ни странно (и совершенно необъяснимо), столь же высокую частоту анэнцефалии и спинномозговой грыжи на­ходят в северной Индии и в Александрии (Египет). Помимо влияния географического фактора не исклю­чено также воздействие сезонных факторов: подме­чено, что чаще страдают указанными болезнями дети, рождающиеся зимой и осенью. Наконец, прослежи­вается связь этих дефектов с бедностью и внебрач­ным рождением.

Кроме описанных встречаются и другие врожден­ные дефекты, вызванные совместным влиянием сре­ды и наследственных факторов. К их числу относят­ся заячья губа и/или волчья пасть, косолапость, пи­лоростеноз (сужение привратника) — врожденное су­жение выхода из желудка в двенадцатиперстную кишку, а также врожденный вывих бедра, некоторые врожденные пороки сердца (например, дефект пере­городки между предсердиями). Это только наиболее распространенные и явные физические нарушения.

Профессор Седрик О. Картер из детской больни­цы в Лондоне изучал частоту проявления этих де­фектов в семьях. Поскольку такие состояния встре­чаются весьма часто, на мой взгляд, полезно привес­ти некоторые обобщенные им данные, которые отно­сятся к упомянутым выше порокам развития.

В отношении расстройств, нервной, системы сле­дует заметить, что если в семье имеется ребенок с анэнцефалией, то при последующих беременностях у таких родителей может родиться ребенок со спин­номозговой грыжей.

Приведем обобщенную схему для упомянутых выше нарушений.

Общий риск появления одного из этих нарушений для двоюродных братьев и сестер, племянников и племянниц пораженного ребенка выше, чем в попу­ляции в целом. Двоюродные братья и сестры боль­ного со спинномозговой грыжей подвергаются при­мерно в 8 раз большему риску заболеть, чем насе­ление в среднем.

Даже для группы нарушений, о которой идет речь, половые различия в частоте заболевания очень велики. Так, мальчики гораздо чаще оказываются пораженными сужением привратника, заячьей губой и/или волчьей пастью и косолапостью, чем девочки, Последние же значительно чаще рождаются с анэнце­фалией и врожденным вывихом бедра, чем мальчики.

Частота повторных случаев в семье пилоростеноза несколько отличается от приведенных нами данных в обобщенной схеме (без учета половых различий).

Наследственная болезнь у матери, влияющая на ребенка

Мать, которая сама страдает наследственной бо­лезнью или хотя бы является носителем ее гена, может, конечно, передать это нарушение своим де­тям. Кроме того, ее болезнь, будь то наследственная или другая, может создать проблемы или вызвать осложнения для плода еще в утробе или, позже, уже для ребенка.

Подходящим примером (правда, встречающимся редко) может служить фенилкетонурия — наследст­венное биохимическое нарушение, при котором боль­ной, если его не лечить, обычно резко отстает в ум­ственном развитии. В случае когда это. биохимиче­ское нарушение оказывается нераспознанным, у по­раженной болезнью женщины при беременности на­рушается развитие мозга плода. Фактически каждый ребенок, которого она родит, в той или иной степени окажется умственно отсталым.

Диабет у матери неоднократно связывают с воз­растающей частотой врожденных дефектов у ново­рожденных (на этом вопросе мы остановимся в гл. 21). Возможно, что некоторое значение при этом имеет клиническая форма диабета (мягкая или тя­желая), продолжительность болезни и различные виды лекарств, которые употреблялись для лечения диабета. Новейшие данные свидетельствуют о значи­тельном снижении интеллектуального уровня у де­тей, чьи матери больны диабетом, особенно если во время беременности мать допускала перерывы в ле­чении болезни. С диабетом матери связываются два совершенно различных вида врожденных дефектов. Один из них — тяжелая деформация нижней части позвоночника, называемая каудальной дисплазией, другой — врожденный порок сердца (так называе­мая транспозиция больших артерий), при котором крупные кровеносные сосуды выходят из противопо­ложных камер сердца. Последний дефект в 3—5 раз чаще встречается у детей, чьи матери больны диа­бетом. У таких больных часто бывает широкое, одутловатое, красное лицо; они отличаются повышенной нер­возностью, чаще страдают одышкой и гипогликемией. Однако все эти неприятные особенности преходящи. При большом весе новорожденного (скажем, свыше 4,5 кг) будет вполне разумно, если матери проведут пробу с нагрузкой глюкозой для обнаружения у нее скрытого диабета.

Мать может оказаться пораженной и другим Ha­следственным биохимическим нарушением под на­званием галактоземия, которое способно вызвать по­вреждения мозга плода и привести к умственной от­сталости. Как при фенилкетонурии, так и при галак­тоземии специальная диета во время беременности может предотвратить поражение плода.

Матери с серповидноклеточной анемией, равно как и матери, больные диабетом, имеют повышенный риск родить, мертвого ребенка или лишиться его вскоре после рождения. Фактически 12—39% рож­денных от таких матерей детей погибают или рож­даются преждевременно. Преждевременные роды обычно вызывают осложнения — расстройство дыха­ния и желтуху у новорожденных.

Хотя матери, больные серповидноклеточной ане­мией и кистофиброзом поджелудочной железы, мо­гут и не передать своим детям серьезных аномалий, они сами могут погибнуть от осложнений, вызван­ных их собственной болезнью, усугубленной беремен­ностью. Женщины с этими двумя наследственными болезнями нуждаются в очень квалифицированной врачебной помощи, и им необходимо всерьез поду­мать, могут ли они иметь детей.

Матери с ослабленной функцией щитовидной же­лезы (гипотиреоз) или с усиленной ее функцией (ги­пертиреоз) имеют больше шансов родить детей с аномалиями хромосом. В сообщении об одном круп­ном исследовании, проведенном в Медицинской школе при Иельском университете (США), приво­дятся следующие данные: матери, больные гипертиреозом, имеют риск родить ребенка с хромосомными болезнями (такими, как болезнь Дауна) в 8 раз боль­ший, чем в среднем здоровые женщины.

В этой главе дан весьма беглый обзор некоторых видов наследственных врожденных дефектов и ум­ственной отсталости. В окружающей среде имеется немало факторов, способных послужить причиной таких же врожденных дефектов или умственной от­сталости. Теперь мы должны с особым вниманием рассмотреть и их.