2 года назад
Нету коментариев

Внимание! Информация устарела. Текст имеет только историческую научную ценность!

В отличие от достаточно распространенного мне­ния функция половых хромосом не сводится к просто­му «определению» пола, который мы получаем при рождении. Конечно, проблемы бесплодия, отсутствия или ненормального протекания менструальных пе­риодов и половое бессилие — все это может происте­кать из нарушений, связанных с аномалиями поло­вых хромосом. Но, кроме того, по еще непонятным пока причинам аномалии половых хромосом часто оказывают задерживающее влияние на развитие и функционирование мозга.

Как уже говорилось выше, каждая из наших кле­ток содержит 46 хромосом, две из них связаны с по­лом. Мы отмечали, что женские половые хромосомы обозначаются символом X и у женщин в норме две Х-хромосомы (XX). Мужская половая хромосома обо­значается символом Y; в норме мужчина имеет в каждой клетке одну Х- и одну Y-хромосомы (XY). Однако как мужчина, так и женщина могут родить­ся с лишними Х- или Y-хромосомами; одна Х- или Y-хромосомы могут также отсутствовать. Механизм возникновения числовых аномалий половых хромо­сом такой же, как уже описанный в предыдущей гла­ве для аутосом.

Индивиды, обладающие Y-хромосомой, всегда бу­дут выглядеть как особи мужского пола (Это не совсем точное утверждение, поскольку существует заболевание, называемое тестикулярной феминизацией, при кото­ром мужской хромосомный набор (46, XY) обнаруживается у ин­дивидов с женским фенотипом), даже если у них имеются две, три и четыре Х-хромосомы, Мужчина, лишенный Y-хромосомы, встречается чрез­вычайно редко. Однако в одной из новейших работ высказывается мысль, что такой индивидуум, вероят­но, имеет какой-то сегмент Y-хромосомы, транслоци­рованный на другую хромосому и потому трудно раз­личимый, и сила детерминирующего пол гена, заклю­ченного в этой крошечной частичке Y-хромосомы, все еще оказывает свое воздействие.

Половые хромосомы, как и аутосомы, могут раз­рываться и подвергаться делеции. Человек при рож­дении может быть наделен как клетками с нормаль­ными, так и клетками с аномальными хромосомами. Это уже описанный выше мозаицизм — довольно частое явление при нарушениях в системе половых хромосом. И действительно, дети с аномалиями по­ловых хромосом встречаются с частотой по меньшей мере один на каждые 50 рождений!

СЛИШКОМ МНОГО ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ

В 1942 г. врач X. Клинефельтер описал группу из девяти больных мужчин с ненормально развитыми молочными железами, очень малыми семенниками и отсутствием сперматозоидов. Некоторые половые гор­моны, найденные в их моче, обычно обнаруживали у кастрированных мужчин. У них было женское тело­сложение, и они напоминали евнухов.

Такое состояние встречается не столь уж редко, но обычно проявляется и диагносцируется только после достижения половой зрелости. Мужчины, стра­дающие этой болезнью, как правило, бывают ростом выше нормального, но в интеллектуальном отношении отстают. Многие из них не способны выполнять пи­саные и неписаные правила общественного поведе­ния. Нередко они осуждаются за небольшие преступ­ления и половые извращения, а многие из них в конце концов оказываются в психиатрических больницах или в тюрьмах. Почти все они страдают бесплодием.

В 1956 г., примерно через 14 лет после установле­ния Клинефельтером клинических признаков этого нарушения, сразу несколько групп исследователей, работавших в разных странах, открыли, что эти боль­ные мужчины имеют лишнюю Х-хромосому, вслед­ствие чего их половая хромосомная формула оказа­лась XXY, вместо обычной XY, как у нормальных мужчин.

Я вспоминаю своего первого больного с хромосом­ным набором XXY, или синдромом Клинефельтера.

Джон (ему в то время было 16 лет) привели ко мне на прием родители, обеспокоенные тем, что у сына очень сильно развились молочные железы. Они рассказали, что Джон рос тихим, замкнутым ребенком, который тяжело переносил ком­панию других детей и часто в школе и дома проявлял эмоцио­нальные и поведенческие нарушения. Ему трудно давалось учение, и к тому времени он отстал от своих сверстников на три года.

Джон с детства рос слишком быстро и ко времени беседы со мной был намного выше мальчиков своего возраста. Един­ственным аномальным физическим признаком, о котором упо­мянули родители, была кривизна его мизинцев. При обследо­вании я обнаружил, что у него увеличены молочные железы, а семенники значительно уменьшены. Он произвел впечатление совершенно незрелого человека, считать его умственные спо­собности нормальными можно было только с большой на­тяжкой.

Исследование хромосом показало у Джона наличие трех половых хромосом, из них одна — лишняя Х-хромосома. По­ставленный диагноз оказался очень важным, поскольку неко­торыми возможностями лечения этой болезни мы теперь рас­полагаем. Больному для лечения был до конца жизни пропи­сан прием мужских гормонов. Очень скоро у него стала нор­мальная мужская грудь. Постепенно он становился более энергичным и способным вести нормальную половую жизнь, хотя и остался неспособным к деторождению.

Индивиды, рожденные с лишней Y-хромосомой, естественно, всегда мужчины. Синдром XYY в про­шлом ассоциировался с тенденцией к совершению преступлений. По поводу этого существует немало противоречивых суждений, и мы подробнее рас­смотрим этот вопрос в следующей главе.

Иногда приходится сталкиваться с поистине дико­винными сочетаниями половых хромосом. Например, встречаются люди с 48 или 49 хромосомами в каждой клетке (вместо обычных 46). Женщины с тремя Х-хромосомами вместо двух часто физически совершенно нормальны и называть их «суперженщинами» было бы неверным. Подавляющее большинство этих трипло-Х (XXX) женщин не имеют никаких врожден­ных дефектов, но есть основания полагать, что часть из них страдает какой-то формой психических нару­шений. Так, в Эдинбурге из 24 женщин с тремя X-хромосомами, обследованных после наступления по­ловой зрелости, 22 находились в учреждениях для умственно отсталых. Из них две классифицировались как слабоумные, пять страдали шизофренией (Следует предостеречь читателя от поспешного вывода о том, что нарушения половых хромосом могут быть важной причиной возникновения шизофрении вообще и у женщин в част­ности: процент больных, страдающих шизофренией и одновре­менно имеющих нарушения половых хромосом, в общей массе незначителен) и у шести была неясная форма психоза. И хотя большин­ство этих так называемых трипло-Х женщин выгля­дят относительно нормально (иногда они даже не бесплодны), нарушения в их поведении, вызванные скрытыми психическими расстройствами, могут соз­давать серьезные проблемы.

Время от времени встречаются женщины с четырь­мя Х-хромосомами. Хотя в физическом смысле они кажутся здоровыми и менструальный цикл у них в норме, все они в умственном отношении серьезно от­стают; их коэффициент умственного развития менее 50 (Коэффициент умственного развития (IQ) определяется пу­тем применения набора специальных тестов, позволяющих оце­нить различные стороны интеллектуальной деятельности человека (зависящих, в числе прочего, и от его общей осведомленности). IQ — отношение суммарного показателя по всем тестам у кон­кретного индивидуума к среднему значению того же показателя соответствующей возрастной группы. Принято считать, что IQ меньше 70 Отражает умственную отсталость, а ниже 50 — выра­женную степень умственной отсталости, при которой обучение возможно лишь в очень ограниченных пределах).

СЛИШКОМ МАЛО ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ

Нехватка половых хромосом может также нару­шить развитие человеческого организма. Особь жен­ского пола, рожденная с отсутствием одной Х-хромо­сомы, неизбежно разовьется в индивида с легко распознаваемым комплексом физических аномалий, но­сящих название синдрома Тернера (В советской медицинской литературе принят термин «син­дром Шерешевского», поскольку впервые эта болезнь была опи­сана советским эндокринологом Н. А. Шерешевским в 1925 г., а затем более детально изучена Тернером в 1938 г.). При рождении ребенок внешне выглядит как девочка, при этом часто у него имеется бросающаяся в глаза отечность на тыльной стороне рук и ног. На первом году жиз­ни отечность постепенно исчезает. Взрослые женщи­ны обычно низкорослы, менее 140 см, и, что для них характерно, имеют крыловидные складки на шее. И хотя под мышкой и на лобке волосы появляются, менструальные выделения у них почти всегда отсут­ствуют. Яичники обычно недоразвиты и представ­ляют собой полоску соединительной ткани. За редки­ми исключениями, такие женщины не могут иметь детей. С целью стимулирования развития молочных желез и менструальных выделений больным прописы­вают периодически принимать эстрогенные гормоны. Теперь хорошо известно, что в 45—60 из 100 слу­чаев самопроизвольных абортов мы имеем дело с хромосомными аномалиями. По причинам, в настоя­щее время еще невыясненным, наиболее распростра­ненной аномалией (примерно 20% всех случаев само­произвольных абортов) является синдром Тернера. Знаменательно, что природа столь энергично осво­бождает тело от ненормального плода и потому толь­ко примерно 2% женщин, беременных плодом с син­дромом Тернера, сохраняют беременность до конца и производят на свет живого ребенка! Любопытно отметить, что среди братьев и сестер таких поражен­ных женщин в пять-десять раз чаще, чем обычно, встречаются близнецы. Интересно также, что боль­шинство из них — однояйцевые (идентичные) близ­нецы.

МОЗАИЧНЫЕ ХРОМОСОМНЫЕ НАБОРЫ

Диагносцировать мозаицизм, который мы ранее обозначили как сочетание клеток с нормальными и аномальными хромосомами, чрезвычайно трудно. По­раженные индивиды весьма различны в зависимости от того, какие органы у них затронуты. Часто встре­чаются родители, внешне вполне нормальные, кото­рые имеют детей с аномальными половыми хромосо­мами. И только последующие обследования позво­ляют установить, что один из родителей «мозаичен» по такой же, как у ребенка, хромосомной аномалии, но поскольку клетки его жизненно важных органов нормальны, он кажется непораженным болезнью.

Чрезвычайно трудно бывает подтвердить предпо­лагаемый диагноз мозаицизма. Обычно для этого подвергают обследованию клетки крови, костного мозга и кожи. Принято считать, что если ни в крови, ни в коже мозаицизма не обнаружено, то обследуе­мый индивидуум, вероятнее всего, имеет нормальный хромосомный набор. Однако полностью исключить наличие мозаицизма у какого-нибудь человека толь­ко потому, что у него клетки крови, костного мозга и кожи в норме, было бы неразумным. Аномальный набор хромосом может быть у него в клетках мозга.

Встречаются также другие расстройства полового развития, но они чаще всего не связаны с аномалия­ми половых хромосом. У большинства таких больных какое-то нарушение происходит на ранних стадиях развития плода, когда половые гормоны влияют на создание половых органов. Для этих состояний ха­рактерны такие неожиданные наборы, как, например, две Х-хромосомы при явно мужской внешности. Это создает неясности, затрудняющие проблему.

Здесь следует подчеркнуть: научные исследования не обнаружили связь гомосексуализма, трансвестиз­ма и других половых извращений с хромосомными аномалиями или какими-либо другими генетическими нарушениями.

УДИВИТЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНОСТИ

Термин «интерсекс» применяется для обозначения больного с внутренними или внешними половыми органами, свойственными обоим полам. Индивид мо­жет иметь и половой член и влагалище, яичник и одновременно семенник. Эти интерсексуальные со­стояния обычно не связаны с аномалиями половых хромосом. Интерсексы могут быть, а могут и не быть бесплодными. Их половые органы могут оста­ваться детскими и вообще не развиться до конца. Половой член, например, может достигать лишь ве­личины клитора. Иногда определить, пол индиви­дуума почти невозможно.

Истинный гермафродитизм

Испокон веку гермафродит был не только симво­лом трагедии, но и объектом грубых шуток. У истин­ного гермафродита имеются и семенники и яичники либо по отдельности, либо как единый комбиниро­ванный орган. Наружные половые органы у таких людей столь многообразны, что исследование их ни­сколько не помогает при диагностике. Они могут вы­глядеть как совершенно женские, или как совершен­но мужские, или как те и другие одновременно. У большинства гермафродитов (они встречаются редко) нормальные женские хромосомы. Некоторые, однако, имеют нормальные мужские хромосомы, есть также мозаики со смесью женских и мужских хромо­сомных наборов. Приведем случай, наглядно иллю­стрирующий рассматриваемую проблему.

Супруги Рита и Том с радостью сообщали родным и зна­комым о рождении своего первенца. Однако при первом же осмотре младенца после рождения врач обнаружил, что на­ружное отверстие мочеиспускательного канала расположено не на конце, а у основания полового члена. Такое состояние носит название гипоспадии. Один семенник оказался в паху. Никаких других аномалий не было подмечено. Ребенку сде­лали операцию по исправлению полового члена. Он рос и раз­вивался нормально и достиг периода половой зрелости без ка­ких-либо проблем.

Но к этому времени у него сильно развились молочные железы. Он начал жаловаться, что регулярно, день-два в ме­сяц, мочится кровью. Родители поспешили привести его ко мне на осмотр.

По своему телосложению мальчик очень напоминал жен­щину, в частности, у него были хорошо развитые молочные железы; половой член был очень небольшой, один семенник находился в паху, а другой оказался не совсем нормальным и был связан с паховой грыжей, расположенной на той же стороне.

Я заподозрил у мальчика интерсексуальное состояние и провел различные исследования. Оказалось, что хромосомы больного были женские (XX). Проведенная позднее прове­рочная операция показала, что, с одной стороны, у него был весьма слабо развитый семенник, а с другой, — соединенные с паховой грыжей также очень плохо развитые, комбиниро­ванные яичник и семенник. У него было также небольшое вла­галище, соединенное с основанием мочевого пузыря. Тем са­мым получила объяснения и кровь в моче: это были мен­струальные выделения! Небольшое влагалище соединялось с маленькой, рудиментарной маткой. На основании наличия одновременно яичника и семенников был установлен диагноз истинного гермафродитизма.

Во избежание риска образования злокачественной опухоли все внутренние половые органы, а также влагалище и матка были удалены, а грыжа излечена. Применение мужских поло­вых гормонов привело к уменьшению молочных желез до нор­мальной для мужчины величины. Мальчик продолжал расти и развиваться как мужчина, хотя и был бесплоден.

Псевдогермафродиты

В отличие от истинных гермафродитов псевдогер­мафродиты имеют нормальные XX или XY половые хромосомы, хотя их наружные половые органы часто выглядят как органы противоположного пола. Неред­ко, как и в случае с истинными гермафродитами, для установления точного диагноза оказывается необхо­димым прибегнуть к операции на брюшной полости.

Мужчина имеет семенники, которые, однако, мо­гут располагаться внутри брюшной полости, в пахо­вых складках или в половых «губах». Очень часто такие больные, несмотря на мужские хромосомы и скрытые мужские внутренние половые органы, живут и выглядят как хорошо развитые женщины и обра­щаются за советом к врачу только по поводу отсут­ствия менструальных выделений или из-за того, что не могут забеременеть. Примерно у двух третей та­ких пациентов в семьях имеются повторные случаи такой же аномалии. Правда, подчас о подобного рода аномалиях у других членов семьи больным ни­кто не рассказывал: по-видимому, такие сведения очень тщательно скрываются.

Наиболее распространенная причина женского гермафродитизма (встречается примерно в одном случае на 25 000 рождений) — так называемый ад­реногенитальный синдром. Это нарушение наследует­ся от обоих родителей, которые сами по себе здо­ровы, но являются носителями этой особенности. Обычно оно возникает как следствие неспособности надпочечника производить кортизон. В то же время надпочечник выделяет излишек другого гормона, ко­торый маскулинизирует женщин, а на мужчин почти не оказывает влияния (Это не совсем так: излишек гормона способствует раннему, точнее преждевременному половому созреванию). При слишком большой не­хватке кортизона на второй неделе жизни ребенка создается кризисная ситуация, и если при этом не поставить правильный диагноз и не приступить к не­медленному лечению, смертельный исход неизбежен. Если же сразу начать лечение, ребенок может про­жить нормальный срок человеческой жизни, но на протяжении всего времени должен будет ежедневно принимать кортизон. Встречаются различные виды этого нарушения, одно из них связано с гиперто­нией.

Маскулинизация женских наружных половых органов может быть вызвана также тем, что. мать (обычно для предотвращения угрожающего выкиды­ша) принимает гормоны типа прогестерона. Младен­цы при этом могут иметь мужские наружные поло­вые органы при нормальном женском хромосомном наборе. Лечение кортизоном в подобных случаях не­обязательно.

Правильный подход и лечение нарушений, связан­ных с интерсексуальностью,— дело весьма деликат­ное. Казалось бы, логично, что человек, рожденный с нормальными женскими хромосомами, должен расти как женщина, но это не всегда оказывается правильным. При решении вопроса нельзя исходить только из того, что вы знаете генетический пол па­циента, необходимо принимать во внимание и ряд других факторов. Очень важно знать некоторые из них: 1) как выглядят вторичные половые признаки; 2) в качестве особи какого пола рос до сих пор ребе­нок; 3) возраст, когда возникла проблема диагности­ки. Обычно проходят недели, месяцы, а иногда даже несколько лет после рождения, прежде чем становит­ся ясным состояние ребенка. Обычная врачебная ре­комендация — сохранить за ребенком принадлеж­ность к тому полу, в котором он (или она) до сих пор росли и развивались. Смена пола, если только этот вопрос встает не в самом раннем детстве, рас­сматривается обычно как нечто неразумное. Но и в этом случае некоторые родители и врачи проявляют нерешительность. Нарушения, связанные с интерсек­суальностью, вызывают множество серьезных про­блем, влекущих за собой целый ряд затруднений как для самого индивидуума, так и для его семьи, и тре­буют в высшей степени осторожного и разумного подхода. Внимательное и заботливое обращение мо­жет помочь избежать психологических травм, обеспе­чит пораженному индивидууму возможность вести от­носительно нормальную, хотя и обреченную на бес­плодие жизнь.