5 месяцев назад
Нету коментариев

Антибиотики. Главной причиной повсеместного роста стафилококковых инфекций, как уже указывалось, яви­лось чрезмерное, часто необоснованное применение ан­тибиотиков. Компенсация их отрицательного действия на защитные силы макроорганизма должна обеспечи­ваться различными методами лечения, направленными на восстановление иммунореактивных свойств организ­ма и нормализацию сапрофитной флоры. Поэтому на­значение антибиотиков больным стафилококковыми ин­фекциями в каждом случае требует тщательного под­хода. Следует подчеркнуть, что хотя антибиотики и мо­гут играть определенную патогенетическую роль в раз­витии стафилококковых заболеваний, все же они до сих пор остаются основным средством воздействия на мик­роорганизм и продолжают играть значительную роль в комплексной терапии стафилококковых заболеваний.

Под влиянием антибиотиков нарушается обмен ве­ществ микроорганизмов, их рост и размножение. С по­мощью электронной микроскопии установлено, что ста­филококк имеет мощную защитную оболочку, состоя­щую из семи мембранных слоев. Под влиянием анти­биотиков происходят истончение и разрыв оболочки и гибель микроорганизмов. Под воздействием меньших доз микробы, вступившие в контакт с антибиотиками, перестают размножаться и значительно легче и быст­рее, чем у контрольных животных, уничтожаются фаго­цитами.

Важное условие рациональной антибиотикотерапии — правильный выбор препарата и назначение до­статочных доз, способных оказать пагубное действие на микроорганизм. Назначение препарата в малых дозах может способствовать развитию резистентности микро­бов.

Разумеется, назначение антибиотиков более обосно­вано после определения в лаборатории чувствительности возбудителя к препаратам.

Хотим подчеркнуть, что чувствительность возбуди­теля к тому или иному антибиотику в лаборатории и в организме больного не всегда совпадает. Мы нередко наблюдали больных, у которых антибиотик оказывал несомненный лечебный эффект, в то время как в лабо­ратории стафилококк оказывался резистентным к дан­ному препарату. Это может быть обусловлено различ­ными причинами. Во-первых, из одного и того же вос­палительного очага у больного можно выделить не­сколько популяций стафилококков с различной сте­пенью чувствительности к антибиотикам; во-вторых, по­явление резистентных штаммов стафилококков у боль­ных, подвергшихся лечению антибиотиками, не носит постоянного характера. В связи с этим для наблюдения за процессом развития антибиотикоустойчивости возбу­дителя в организме необходимы повторные исследова­ния с изучением нескольких штаммов, выделенных од­новременно. Несоответствие между лабораторными и клиническими данными зависит также от того, что воз­растание лечебных доз происходит медленнее, чем раз­витие устойчивости к антибиотику в организме.

Следует указать, что если к одним препаратам раз­витие резистентности происходит крайне быстро, то к другим сравнительно медленно.

Механизм развития бактериальной резистентности к отдельным антибиотикам различен в зависимости от механизма бактериостатического действия. Так, резистентность микробов к антибиотикам обусловлена нали­чием у стафилококков фермента пенициллиназы, спо­собной расщеплять присутствующее в молекуле пени­циллина бета-лактамное кольцо. Прикрытие бета-лак­тамного кольца с помощью более чем бензилсложного бокового радикала дало возможность получить новые пенициллиназоустойчивые антибиотики. Оксациллин, ме­тициллин, цепорин и др. оказывают значительное воз­действие и на устойчивые к пенициллину штаммы ста­филококков.

Сегодня многие исследователи ведут поиски средств, позволяющих преодолеть лекарственную устойчивость стафилококков. Представляют большой практический интерес наблюдения, показавшие, что при совместной инкубации с оксациллином и стрептомицином акрихин может задерживать развитие лекарственной устойчиво­сти стафилококка. Устойчивость стафилококков к ан­тибиотикам может быть также преодолена, например, настойкой листьев мирта.

Хотя нет ни одного нового антибиотика, к которому со временем станут устойчивыми стафилококки, зада­ча клиницистов состоит в том, чтобы отодвинуть на больший срок развитие резистентности.

Печальный опыт прошлых лет, когда антибиотики часто назначали без должных к тому оснований, не мо­жет в настоящее время не служить уроком для всех практических врачей и должен учитываться в каждом случае решения вопроса о проведении антибиотикоте-рапии. Рациональное применение препаратов (особенно новых антибиотиков) может обеспечить более продол­жительное эффективное применение их в клинике и, в частности, при стафилококковых заболеваниях. Нельзя недооценивать значения антибиотиков в лечении инфек­ционных заболеваний, но чем большего мы ждем от этих препаратов, тем более рационально должны их исполь­зовать.

В последние годы применяются полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе. Хотя неомицин дает хорошие результаты у больных стафилокок­ковыми заболеваниями, однако следует напомнить об ото- и нефротоксическом действии этого препарата. Из­вестны случаи полной глухоты в результате применения неомицина. Комиссия по борьбе со стафилококковыми заболеваниями в Одессе запретила, например, примене­ние неомицина для санации носителей в родильных до­мах (как предлагали отдельные авторы).

Как уже отмечалось, в патогенезе стафилококковых заболеваний большую роль играет дисбактериоз, разви­вающийся в результате антибактериальной терапии. Поэтому представляет интерес изучение антибиотиков, не вызывающих дисбактериоза.

Как известно, клиницисты используют комбиниро­ванное лечение различными антибиотиками, а также на­значают антибиотики в сочетании с сульфаниламидны­ми препаратами. Хорошие результаты получены при комбинации антибиотиков с новым сульфаниламидным препаратом пролонгированного действия — сульфапири­дазином.

При стафилококковом сепсисе весьма эффективно сочетание эритромицина с мономицином. У больных ста­филококковой пневмонией хорошие результаты наблю­даются при назначении эритромицина в сочетании с олететрином (внутрь), метициллином или мономици­ном. В детской практике ощутимый эффект оказывает стампен, который довольно устойчив к пенициллиназе. Однако сочетание некоторых препаратов недопустимо вследствие их несовместимости. В ряде случаев не наб­людается усиления их действия.

Антибиотики продолжают, повторяем, играть важ­ную роль в комплексной терапии стафилококковых за­болеваний. Бесспорно, главные силы в борьбе с инфек­циями мобилизуются самим организмом. Однако про­цесс мобилизации иммунореактивных сил требует опре­деленного времени. И в этот период особенно необхо­димы препараты, подавляющие жизнедеятельность мик­роорганизма.

Нитрофурановые препараты. В СССР и за рубежом в последние годы синтезирован ряд нитрофурановых препаратов, весьма эффективных при стафилококковых заболеваниях. Под руководством академика С. А. Гиллера в Латвийской ССР начиная с 1948 г. синтезиро­ваны и изучены многие нитрофурановые препараты. Установлено, что они обладают антибактериальными свойствами, а в сочетании с антибиотиками оказывают выраженное синергидное действие в отношении стафи­лококков. Некоторые соединения нитрофуранового ряда (фуразолидон, фуразидин) усиливают также фагоцитар­ную активность. В экспериментальных наблюдениях под влиянием нитрофурановых препаратов поглотительная активность ретикулоэндотелиальной системы возраста­ла на 40—52%.

Экспериментальные и клинические наблюдения по­казали высокую эффективность нитрофурановых препа­ратов при стафилококковых инфекциях с самой разно­образной локализацией процесса. Широкое применение нашел фуразолидон; он малотоксичен, не подавляет функций кроветворного препарата и не угнетает фагоци­тоз. Бактериостатическая концентрация фуразолидона для стафилококков составляет 0,5—5 мл. Устойчивость стафилококков к фуразолидону развивается крайне мед­ленно. Из зарубежных препаратов при стафилококко­вых инфекциях хорошие результаты получены при на­значении таких нитрофурановых препаратов, как фура­дантин, нифурантин, нитрофурантоин. Суточная доза их 6—8 мг/кг. Клинические наблюдения показали, что при различных стафилококковых заболеваниях (сепсис, эн­тероколит, пневмония и др.) фуразолидон был эффек­тивным в 59%.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод о до­вольно высокой эффективности нитрофурановых препа­ратов (в частности, фуразолидона) при стафилококко­вых инфекциях.

У некоторых больных эффекта от применения фура­золидона не было. Большинство из них получали нитро-фурановые препараты в сочетании с гормональными; возможно, отсутствие эффекта объясняется этим. Экспе­риментальные исследования также показали, что ком­бинированное применение нитрофуранов с гормональ­ными препаратами (кортизон) резко снижает действие ннтрофуранов и способствует генерализации инфекции.

Гормональные препараты. Пока нет единого мнения о целесообразности назначения при стафилококковых заболеваниях гормональных препаратов. Наряду с со­общениями об их эффективности имеются прямо проти­воположные данные, свидетельствующие о неблагопри­ятном их действии у больных со стафилококковыми за­болеваниями.

Имеются экспериментальные данные о том, что вве­дение кортизона и преднизолона способствует усилен­ному развитию микробов и более быстрому их распро­странению. При воспалительной деструкции тканей гор­мональная терапия, снижая общую реактивность орга­низма, уменьшает репарационные процессы и может усилить некроз тканей. Все чаще появляются сообще­ния клиницистов о различных осложнениях, наступаю­щих при гормональной терапии. В частности, академик Е. М. Тареев еще в 1968 г. призывал к осторожному назначению кортикостероидов, при лечении которыми развиваются острые лекарственные психозы, острый отек мозга и другие осложнения. Кроме того, лечение гормональными препаратами может привести к канди­дозу. Экспериментальные данные свидетельствуют о рез­ком снижении сопротивляемости организма при введении преднизолона, которое, как правило, ускоряет ги­бель животных со стафилококковой инфекцией. Все это нельзя не учитывать. Бессистемное назначение гормо­нов больным различными инфекционными заболевания­ми, в том числе и больным стафилококковыми инфек­циями, недопустимо. Необходимы дальнейшие исследо­вания в этом направлении, что проводится в настоя­щее время во многих лабораториях и клиниках мира.

***

Как уже отмечалось, в патогенезе стафилококковых инфекций ведущую роль играет состояние организма. В связи с этим в комплексной терапии больных решаю­щее значение принадлежит средствам, направленным на повышение его сопротивляемости.

Заслуживают внимания поиски некоторыми автора­ми бактерицидных средств, не оказывающих угнетаю­щего действия на иммунореактивные свойства макро­организма. В частности, представляет интерес сообще­ние А. М. Тачковой и Н. А. Костенко, касающееся бак­терицидных свойств препарата из березовых почек, эф­фективного при лечении инфицированных стафилокок­ком микротравм. Использование подобных средств по­зволяет сократить применение при местных процессах антибиотиков, что может способствовать некоторому за­медлению развития резистентности микробов.

В комплексной терапии больных стафилококковым сепсисом большое значение имеют повторные (с интер­валом в 1—3 дня) гемотрансфузии одногруппной кро­ви взрослым по 150—175 мл, детям в возрасте до од­ного года — по 20—40 мл.

При стафилококковых энтероколитах и диспепсиях проводятся повторные (ежедневные) вливания изотони­ческого раствора хлорида натрия. При наличии гнойных очагов необходимо раннее вскрытие и удаление гной­ного содержимого с последующим местным применени­ем стафилококкового бактериофага. Гипо- и авитамино­зы, неизбежно возникающие при антибиотикотерапии, при поражениях кишечника и печени, а также при всех лихорадочных состояниях, приводят к истощению фер­ментных систем, к угнетению функции эндокринных же­лез, нарушению процессов синтеза иммунных тел, что, естественно, удлиняет сроки реконвалесценции. Поэтому независимо от локализации стафилококковых пора­жений назначают витамины С, Д, К и витамины груп­пы В.

Поливитамины усиливают бактериостатическое дей­ствие антибиотиков на патогенные стафилококки. Нико­тиновая; кислота, стимулируя окислительные процессы, действует на ретикулоэндотелиальную систему, в ре­зультате чего повышаются ее адсорбционные свойства и усиливается выделение антител. Витамин В оказы­вает благотворное влияние на факторы естественного иммунитета, что проявляется повышением фагоцитарно­го числа, значительным нарастанием числа активных фагоцитов. Следует отметить, что ферменты животного происхождения (химопсин, дезоксирибонуклеаза и бак­териальный фермент дикиназа) повышают чувствитель­ность микробов к антибиотикам.

В комплексной терапии больных стафилококковыми заболеваниям» немаловажное значение имеет надлежа­щий уход за больными, а также тщательное соблюде­ние режима, например, регулярное проветривание пала­ты, чему не. всегда уделяется достаточное внимание в лечебных учреждениях.