10 месяцев назад
Нету коментариев

Как уже говорилось, для получения на экране или на снимке четкого раздельного изображения того или иного органа необходимо, чтобы его оптическая плотность зна­чительно отличалась от соседних органов и тканей. Ина­че говоря, чтобы разница в количестве рентгеновых лу­чей, задерживаемые исследуемым органом и окружаю­щими анатомическими структурами, была бы ощутимой. В этом случае тени интересующего нас органа и сосед­них с ним тканей имеют различную интенсивность, что позволяет их дифференцировать на рентгенограмме или на экране.

Подобные условия естественной контрастности, как выяснилось уже в первые годы применения рентгеновых лучей в медицинской практике, наблюдаются далеко не всегда. Напротив, разница в оптической плотности боль­шинства органов человека столь незначительна, что они не получают раздельного изображения и не могут быть поэтому изучены рентгенологически. Так, например, не виден пищевод на фоне тканей средостения, не видны желудок и кишечник среди других органов брюшной по­лости и таза, не выявляется желчный пузырь и желче­выводящие пути, мочевой пузырь и мочевыводящие пу­ти, кровеносные и лимфатические сосуды и ряд других важных органов и систем.

Вот почему уже в первые месяцы после открытия рентгеновых лучей возникла мысль об искусственном контрастировании — введении в организм различных ве­ществ, оптическая плотность которых заведомо отличает­ся от исследуемых органов.

Постепенно, благодаря успехам химии, позволившим получить высококонтрастные и малотоксичные препара­ты, и достижениям в области методики введения этих препаратов в организм была получена возможность кон­трастировать почти все органы и системы человека. Тем самым резко расширились границы применения рентге­нологического исследования. Ему стали доступны почти все анатомические структуры, в том числе не обладаю­щие естественной контрастностью.

Можно без преувеличения утверждать, что прогресс рентгенологии за все восемь десятилетий ее существова­ния в значительной мере связан с развитием и широким распространением многочисленных методов искусствен­ного контрастирования.

Кто не знает сегодня о рентгенологическом исследо­вании желудка? Оно стало широко доступной процеду­рой. Только в нашей стране таких исследований прово­дится более миллиона ежегодно. А ведь это стало воз­можным только благодаря искусственному контрастиро­ванию.

В течение почти 10 лет, прошедших с момента откры­тия рентгеновых лучей, исследования желудка при их помощи производились лишь отдельными учеными от случая к случаю. Дело в том, что при рентгенологиче­ском исследовании органы брюшной полости (включая желудок) образует единую тень, на фоне которой они не дифференцируются. Это объясняется отсутствием ощути­мой разницы в их оптической плотности — непременного условия раздельного изображения органов на экране или на пленке. Попытки «выявить желудок» на рентге­новском экране и определить состояние этого органа, контрастируя его при помощи металлических дробинок, были мало эффективными. Более успешным оказалось предложенное выдающимся рентгенологом Германии Ридером в 1904 г., исследование желудка при помощи манной каши, смешанной с висмутом («завтрак Риде­ра»). Этот состав, будучи более контрастным, чем окру­жающие органы, позволял получить на экране изобра­жение желудка, что, в свою очередь, давало возможность определить его форму, положение, размеры, а также из­менения, которые вызывали различные заболевания.

Скоро выяснилось, однако, что «завтрак Ридера» не является идеальным препаратом для контрастирования желудка. Основным его недостатком была недостаточно высокая контрастность. Сама «каша» очень мало задер­живает рентгеновы лучи, крупинки же висмута, непроз­рачные для этих лучей, не могли обеспечить достаточно интенсивную тень для полноценного определения состоя­ния желудка. Увеличение количества висмута оказалось нецелесообразным — передозировка этого препарата вредна для организма.

Рентгенологическое исследование желудка быстро стало популярным и массовым, когда для этой цели ста­ли применять водную взвесь сульфата бария. Эта взвесь сметаннообразной консистенции хорошо обмазывает стенки желудка, повторяя все ее извилины и давая воз­можность изучить состояние внутренней поверхности ор­гана — «рельеф слизистой желудка». При приеме боль­шего количества взвеси достигается тугое заполнение ор­гана, при котором можно обнаружить различные симпто­мы, свидетельствующие о наличии того или иного забо­левания: своеобразное выпячивание стенки («ниша») при язве желудка, «дефект наполнения» при опухоли и многие другие. Все сказанное касается не только желуд­ка, но и пищевода и кишечника, заболевания которых также недоступны выявлению при помощи обычного рентгенологического исследования.

В настоящее время полноценное исследование пище­варительного тракта не мыслится без рентгеноскопии и рентгенографии. В ряде случаев рентгенологи не ограни­чиваются наблюдением над деятельностью желудочно-кишечного тракта; при помощи различных фармакологи­ческих препаратов его моторная функция намеренно рас­слабляется или, напротив, усиливается.

Больных исследуют не только в вертикальном поло­жении, но и лежа. При необходимости применяются раз­личные атипичные положения, способствующие выявле­нию патологических изменений в каждом отдельном слу­чае.

Для повышения диагностической эффективности ба­риевой взвеси, применяемой с целью контрастирования пищеварительного тракта, водную взвесь этого препара­та обрабатывают при помощи специальных смесителей, а также действием ультразвука. В результате величина частиц сульфата бария снижается в десятки раз, дости­гая диаметра в 1,2—2 микрона. Подобная взвесь более однородна и лучше обволакивает поверхность слизистой оболочки.

Зарубежные фармакологические фирмы практикуют добавление к бариевой взвеси различных веществ, при­дающих ей приятный вкус и запах и уменьшающих осе­дание частиц бария при длительном хранении препара­та. Подобные препараты выпускаются под различными наименованиями (микротраст, микропак, баросперс и др.). В случаях, когда бариевая взвесь по тем или иным причинам противопоказана, для контрастирования желудка и кишечника применяется препарат с содержа­нием органического йода, необходимая вязкость дости­гается добавлением сгустителей, например, карбоксиме­тилцеллюлезы. Этот препарат (гастрографин) исполь­зуется при подозрении на кишечнную непроходимость, при проверке состояния культи желудка в ранние сроки после операции и в некоторых других случаях.

Несмотря на очень большое значение рентгенологи­ческого исследования желудочно-кишечного тракта при помощи бариевой взвеси и других жидких контрастных препаратов, оно обладает существенным недостатком. С помощью указанных препаратов мы выявляем, по суще­ству, не исследуемый орган (он остается невидимым), а его тень на экране или пленке, которая создается кон­трастным веществом. По форме и очертаниям тени мож­но судить о состоянии органа, в котором он образуется. Если в желудке, например, имеется опухоль, то в очер­таниях тени образуется изъян («дефект наполнения»), повторяющий форму опухолевого узла. Если в стенке желудка есть изъязвление, в этот кратер проникает ба­риевая взвесь и на пленке можно увидеть деформацию тени (образуется так называемая «ниша»). Но мы не ви­дим при этом самих стенок органа и судим об их состоя­нии лишь по косвенным признакам.

Но даже не в этом состоит основной недостаток рент­генологического исследования с помощью бария. Он заключается в том, что слепок бария повторяет очерта­ния только внутренней поверхности полого органа — же­лудка, пищевода, кишечника. А вот состояние их наруж­ной поверхности остается для врача неизвестным. Меж­ду тем патологические процессы развиваются чаще имен­но в стенках этих органов.

Для непосредственного выявления на пленке патологических изменений в самих стенках желудка, пищевода и кишечника в 50-х годах был разработан оригинальный метод исследования, получивший название париетогра­фии (от латинского слова paries — стенка, и греческо­го — graphien — изображаю). Метод исследования, предложенный французским исследователем Порше по идее японского врача Макато Саито, заключается в сле­дующем. В брюшную полость путем пункции вводится литр кислорода, который окаймляет наружную поверх­ность стенок желудка и кишечника и, будучи прозрач­ным для рентгеновых лучей создает необходимый опти­ческий контраст, позволяющий получить четкое изобра­жение этой поверхности на пленке. Затем при помощи тонкого резинового зонда в желудок вводится воздух, который окаймляет (и, следовательно, контрастирует) его стенки изнутри. Между двумя прозрачными газовы­ми средами стенки органа становятся «видимыми» и по­лучают прямое изображение на пленке. Для выявления стенок пищевода кислород вводится, естественно, не в брюшную полость, а в средостение. Для париетографии прямой кишки, располагающейся вне брюшной полости, кислород вводится в клетчатку таза.

Париетограмма желудка

Париетограмма желудка

Париетография пищевода, желудка и кишечника, бу­дучи методом по своей технике более сложным, чем ис­следование при помощи бариевой взвеси, не призвана заменить последнее. Этот метод является методом допол­няющим и должно применяться в тех случаях, когда обычное исследование не позволяет уточнить диагноз. Особое значение приобретает париетография при так на­зываемых инфильтративных процессах, вызывающих утолщение стенок желудка и при опухолях, не вдающих­ся в его просвет. В этих случаях исследование при по­мощи бариевой взвеси может быть малоэффективным, так как слепок бария часто кажется неизмененным.

Велика роль париетографии также при определении взаимоотношений стенок пораженного органа с окру­жающими анатомическими структурами (в частности, в выявлении прорастания опухоли).

Сочетание париетографии с томографией (послойным исследованием) повышает диагностическую ценность этого метода.

Широко применяется рентгенологическое исследова­ние желчного пузыря и желчевыводящих путей. Этот ме­тод предложили американские врачи Грехэм и Коул, ко­торые заменили в молекуле слабительного тетрабромфе­нолфталеина атом брома на атом йода. Получился кон­трастный препарат, при помощи которого выявляется желчный пузырь. В настоящее время существуют десят­ки препаратов для этой цели. Они вводятся как через рот, так и внутривенно. Наиболее широко данное иссле­дование применяется при таком распространенном забо­левании, как желчекаменная болезнь.

Большинство больных, предъявляющих жалобы на боли или неполадки со стороны почек и мочевыводящих путей, подвергается рентгенологическому исследованию этой системы. Оно также стало возможным благодаря искусственному контрастированию. Водные препараты, содержащие высокий процент йода, вводятся внутривен­но и, выделяясь через почки, создают «тень» лоханки, чашечки, мочеточников и мочевого пузыря, что позволяет определить их состояние. В необходимых случаях, когда это исследование (именуемое экскреторной урографией) недостаточно эффективно, препарат вводится ретроград­но (через катетер, введенный в мочеточник).

Контрастирование мочевыводящих путей — массовое исследование, оно применяется практически почти во всех урологических отделениях и кабинетах.

Большую роль в изучении и диагностике различных заболеваний бронхов и легких играет контрастное иссле­дование бронхов — бронхография. Внедренный в прак­тику свыше 50 лет тому назад, этот метод и в настоящее время довольно широко распространен. Благодаря вве­дению в бронхиальную систему специальных вязких кон­трастных препаратов, в большинстве своем содержащих йод, удается определить морфологические и функци­ональные изменения крупных и мелких бронхов при за­болеваниях органов дыхания. Если раньше некоторые ис­следователи воздерживались от бронхографии из-за опасности побочных явлений, которые могли возникнуть вследствие длительной задержки масляных контрастных преператов в бронхиолах и альвеолах, то в настоящее время для подобных опасений нет оснований. Синтези­рованы и внедрены в практику всасывающиеся препара­ты, следы которых нельзя обнаружить в легких уже че­рез 24—48 часов после исследования. В специализиро­ванных бронхологических кабинетах сейчас довольно часто проводят комплексные исследования, включающие бронхографию, бронхоскопию и биопсию с последующим цито- и гистологическим контролем. Зондирование брон­хов под местной анестезией также заканчивается тем, что берется кусочек ткани для микроскопического иссле­дования. При наличии определенного опыта эту проце­дуру можно производить и в амбулаторных условиях.

Сравнительно недавно (в конце 50-х годов) рентгено­логия обогатилась еще одним ценным методом исследо­вания. Путем специальной подготовки и последующего внутривенного введения контрастного препарата рентге­нологи добились контрастирования такого важного, хо­тя по размерам и небольшого органа, как поджелудоч­ная железа. Этот метод — экскреторная панкреатография — явился, по существу, первой полноценной воз­можностью получения прямого изображения железы на рентгеновской пленке.

Большое достижение клинической рентгенологии — получение прямого изображения камер сердца и кровеносных сосудов почти всех калибров — от магистраль­ных до мельчайших веточек, диаметр которых равен де­сятым долям миллиметра.

Бронхограмма правой верхней доли...

Бронхограмма правой верхней доли…

В разработке этого важного направления рентгено­логии приняли участие специалисты различных профи­лей — хирурги, анатомы, физиологи, химики, рентгено­логи. Хотя попытки контрастировать сосуды, в частно­сти конечностей, производились почти непрерывно, начиная с первых лет существования рентгенологии, широ­кое распространение методика ангиокардиографии полу­чила главным образом за последние два десятилетия. Этому способствовало совершенствование оборудования и аппаратура и улучшение свойств контрастных препа­ратов. Мощным стимулом к разработке и внедрению в практику ангиокардиографии было развитие сердечно­сосудистой хирургии.

Ангиограмма легкого

Ангиограмма легкого

Можно без преувеличения сказать, что поразительные успехи хирургии сердца и сосудов были бы невозможны или во всяком случае менее впечатляющими, если бы на помощь медикам не пришел такой метод, как ангиокар­диография. Точное определение характера, степени и локализации врожденных и приобретенных пороков серд­ца, многочисленных первичных и вторичных поражений сосудов (артерий и вен) стали важной предпосылкой при составлении плана хирургического вмешательства. Ко­нечно, в настоящее время клиника обладает рядом мето­дов, уточняющих состояние сердца и кровеносных сосу­дов — электрокардиография, определение внутрисердеч­ного давления и состава газов крови, реография, капил­ляроскопия, радиоизотопные исследования и многие дру­гие, но в этом комплексе контрастное рентгенологическое исследование играет едва ли не главную роль, в особен­ности, когда решается важнейший вопрос о характере имеющихся морфологических изменений.

Одно перечисление различных способов и вариантов современной ангиографии заняло бы несколько страниц, набранных убористым шрифтом: их много сотен. Упо­мянем лишь о контрастных исследованиях артерий (артериографии) и вен (флебографии), каждое из которых именуется обычно по латинскому или греческому назва­нию сосуда, подвергаемых изучению. Так, например, контрастное рентгенологическое исследование аорты на­зывается аортографией, венечных сосудов сердца — коронарографией, чревного ствола — целиакографией, пе­ченочной артерии — гепатографией и т. п. По аналогии исследование воротной вены носит название портографии, непарной вены — азигографии и т. д. Эти иссле­дования применяются в настоящее время все шире.

При заболеваниях сосудов — аневризмах, стенозах, обтурациях, пороках развития и других — ангиография сегодня — решающий диагностический метод. В других случаях ангиография выполняет второстепенную роль, она позволяет лишь уточнить некоторые особенности па­тологии, иногда, впрочем, имеющие немалое практиче­ское значение. Наконец, при многих заболеваниях в про­ведении ангиографии нет никакой необходимости.

Поэтому правильное определение показаний и проти­вопоказаний к этому исследованию весьма важно, осо­бенно учитывая то обстоятельство, что техника ангио­графии во многих случаях довольно сложна и обреме­нительна для больного.

Исследователь, занимающийся ангиографией, и весь персонал кабинета или лаборатории должны быть под­готовлены к борьбе с возможными побочными явлениями и осложнениями, не столь редко возникающими при данных процедурах.

Ангиограмма нижней конечности

Ангиограмма нижней конечности

В настоящее время непрерывно улучшается и совер­шенствуются методики ангиографии, аппараты и обору­дование для ее применения, контрастные препараты. Разрабатываются новые подходы для контрастирования тех сосудов, которые были недоступны этому исследова­нию. В некоторых случаях проведение ангиографии ис­пользуется и для введения лекарственных веществ не­посредственно в заданный участок кровеносной системы.

Достоянием рентгенологии стала методика прямого контрастирования лимфатической системы. На снимках удается получить четкое изображение не только лимфа­тических сосудов, но и лимфатических узлов. Если учесть, что эти узлы реагируют на большинство патоло­гических процессов в человеческом организме, станет ясно, что получение изображения этих узлов, уточнение их формы, размеров и, главное, структуры имеет очень большое практическое значение.

Чревный ствол и его ветви

Чревный ствол и его ветви

Методика прямой лимфографии относительно не сложна. Вначале под кожу (на тыле стопы, кисти или в другом участке тела, в зависимости от исследуемой об­ласти) вводится небольшое количество красящего веще­ства (например, синьки Эванса). Это делается для того, чтобы сделать видимыми мелкие, бесцветные веточки, какими являются лимфатические сосуды. Введенная под кожу краска быстро всасывается и поступая в лимфати­ческие сосуды, окрашивает их, что дает возможность исследователю легко обнаружить эти сосуды и затем ввести в их просвет контрастное вещество. В зависимо­сти от вязкости препарата он более или менее быстро продвигается вместе с током лифмы по направлению к соответствующим лимфатическим узлам. Проникая в толщу лимфатического узла, контрастное вещество де­лает его «видимым» и позволяет получить изображение на пленке. Продвигаясь вместе с лимфой, препарат вы­являет все новые группы лимфатических сосудов и уз­лов. Таким путем можно запечатлеть на рентгенограммах лимфатические пути на всем протяжении, например, от стопы до грудной клетки, включая большой лимфати­ческий проток, впадающий в верхнюю полую вену.

Лимфангиограмма голени

Лимфангиограмма голени

Методика прямой лимфографии быстро получила ши­рокое распространение. Она используется для уточнен­ной диагностики так называемых системных поражений (лимфогрануломатоза, ретикулеза и др.), оказывается незаменимой при определении метастазов злокачествен­ных опухолей (молочной железы, прямой кишки, мочевого пузыря, матки). Данные лимфографии позволяют более правильно планировать лучевую терапию этих опухолей, определить ее эффективность, дают возмож­ность судить о радикальности проведенных оперативных вмешательств. Наконец, техника пункции лимфатических сосудов, применяемая при лимфографии, используется в ряде случаев не только для введения контрастных ве­ществ, но и для инъекции различных лекарственных пре­паратов, которые таким путем поступают непосредствен­но в лимфатическую систему.

Методика и техника лимфографии непрерывно совер­шенствуются. Создаются новые приборы для введения контрастных препаратов и синтезируются новые, обла­дающие оптимальными свойствами для контрастирова­ния лимфатической системы.

Важнейшее направление в лимфографии — поиски новых путей для введения контрастных препаратов. Дело в том, что, несмотря на большие достижения в этой об­ласти, медики еще не научились обычным путем контра­стировать некоторые важнейшие группы лимфатических узлов (например, медиастинальных и брюшных). В на­стоящее время многие исследователи настойчиво трудят­ся над разработкой простых методик, которые позволят выявить и эти, пока недоступные, отделы лимфатической системы.

Можно было бы еще долго перечислять методы кон­трастного исследования в рентгенологии. Благодаря их совершенствованию наши диагностические возможности непрерывно расширяются.

Прежде чем заключить этот раздел, хотелось бы ко­ротко остановиться на использовании газов для искус­ственного контрастирования. Жидкие высокоатомные контрастные препараты, задерживающие рентгеновы лу­чи в значительно большей степени, чем стенки различных полых органов (желудка, кишечника, бронхов, желчного и мочевого пузырей), позволяют выявлять форму и очер­тания внутреннего просвета этих органов. В то же время различные газы (кислород, воздух и др.), введенные в анатомические области, богатые рыхлой соединительной тканью (как, например, средостение или забрюшинное пространство), создают светлый фон, позволяющий ви­деть наружные очертания органов.

Таким образом, принцип контрастирования при помо­щи газов тот же, и что и при введении высокоатомных жидких препаратов — бариевой взвеси, водных и масля­ных йодистых препаратов и др. Жидкие контрастные препараты именуются положительными, а газы — отри­цательными контрастными средами.

Методы пневмографии (контрастные исследования, при которых используются газовые среды) имеют свои показания и сферы применения. В большинстве случаев они не могут быть заменены положительными контраст­ными препаратами.

Вот, например, метод пневмомедиастинографии. Его впервые предложил итальянский исследователь Кондо­релли еще в 1933—1934 гг., однако широко он стал при­меняться лишь в послевоенные годы, с развитием таракальной хирургии. Благодаря введению небольшого ко­личества газа в область средостения органы, содержа­щиеся в нем (сердце, аорта и другие магистральные со­суды, пищевод, лимфатические узлы), окаймляются свет­лыми полосами и становятся отчетливо различимыми (в обычных условиях на рентгеновских снимках все органы средостения, обладающие приблизительно одинаковой оптической плотностью, сливаются в единую так назы­ваемую «срединную» тень).

Если в этой важной анатомической области появляет­ся какое-либо патологическое образование, например опухоль или киста, они длительное время не дифферен­цируются на рентгенограмме, сливаясь со «срединной» тенью. Введение газа как бы расслаивает органы средо­стения и позволяет отличить их от патологических обра­зований, которые также окаймляются газом.

Этот же пневмографический принцип дает возмож­ность получить отчетливое изображение почек и надпо­чечников. Широко используется пневмография в диагно­стике заболеваний внутренних половых органов у жен­щин и во многих других областях. Сравнительно недав­но советским исследователям удалось впервые выявить при помощи пневмографии такой небольшой, но важный орган, как подчелюстные железы. Эта методика, разра­ботанная в нашей стране, быстро нашла последователей в Венгрии, Югославии, Швеции, США и других странах

Наряду с медленно рассасывающимися газами (воздухом или кислородом) при пневмографии используются и быстро всасывающиеся — углекислота, закись азота и др. Эти газы при попадании в кровяное русло не вы­зывают явлений эмболии и некоторые из них использу­ются для диагностики сердечных пороков (например, для обнаружения незаращения межпредсердной или межжелудочковой перегородки).

Пневмографические методики непрерывно совершен­ствуются, а области их применения быстро расширяют­ся. Можно не сомневаться, что искусственное контрасти­рование в рентгенологии и в будущем будет служить прогрессу диагностики и откроет перед ней новые пер­спективы.