10 месяцев назад
Нету коментариев

Мы расскажем о нескольких эпизодах из жизни вра­ча-рентгенолога, чтобы показать специфику его труда, значение рентгенологического метода в диагностике раз­личных заболеваний.

Случай первый. Высокий и хорошо сложенный чело­век, несколько старше 30 лет, назовем его Алексеевым, стал замечать, что с некоторых пор он быстро устает, да­же при небольших физических нагрузках возникает одышка, в последнее время появились боли в области сердца. При всем этом внешний вид его не изменился, различные лабораторные анализы не выявили каких-ли­бо существенных отклонений.

Врачи, к которым Алексеев обратился за помощью, отметили при перкуссии значительное увеличение разме­ров сердца и резкое ослабление его тонов при аускуль­тации. Было решено, что у больного имеется выражен­ная форма миокардита. Назначенное лечение несколько улучшило состояние больного, однако вскоре после пре­кращения приема лекарств самочувствие вновь ухудши­лось.

Больной был госпитализирован. В стационаре боль­ного исследовали специалисты различного профиля, од­нако природа заболевания длительное время оставалась неясной. В конце концов консилиум врачей пришел к вы­воду, что речь идет, по-видимому, об экссудативном пе­рикардите. Большое количество жидкости в сердечной сорочке, решил консилиум, создает впечатление резкого увеличения площади сердечной тупости и, кроме того, приводит к приглушению тонов сердца. Причина перикардита не была точно сформулирована, допускалась мысль о специфической туберкулезной этиологии. На протяжении трех месяцев больной получал активную терапию, характер которой отвечал предполагаемому диагнозу (в частности, наряду с другими препаратами, применялись антибиотики). Однако и это лечение не привело к выздоровлению. Напротив, больной похудел, побледнел, ослаб.

Консультации продолжались. При одной из них про­фессор М. А. Иваницкая, ведущий рентгенолог-кардиолог нашей страны, усомнилась в правильности поставленно­го диагноза и в целесообразности проводимого лечения. Зная о работах, которые велись в то время в области изучения возможностей пневмомедиастинографии (мы говорили об этой методике несколько ранее), М. А. Ива­ницкая предложила исследовать больного в учреждении, где эта методика широко практиковалась.

Не останавливаясь на подробностях, скажем лишь, что больному было введено в средостение небольшое ко­личество кислорода. Газ окутал сердце и отделил его от окружающих тканей. Оказалось, что у больного этот орган окружен массивной жировой опухолью — липо­мой, которая не только сливается со стенками сердца, образуя с ним как бы единое целое, но и сдавливает его со всех сторон, резко нарушая сердечную деятельность.

Теперь стало понятным, почему у больного были глу­хие тоны, почему при перкуссии, да и при обычной рент­геноскопии, казалось, что у пациента громадное, так на­зываемое «бычье сердце». Больному была предложена операция, которую произвел известный хирург профес­сор Б. К. Осипов. Диагноз полностью подтвердился. Только правая половина имевшейся опухоли весила 900 г., а вся ее масса — более 2 кг!

Со времени операции прошло около 15 лет. Алексеев здоров, работает. Все закончилось благополучно благо­даря правильному заключению, которое было получено с помощью опытных рентгенологов.

Случай второй. Двадцатишестилетнюю М., маляра по профессии, беспокоили и даже раздражали частые за­мечания знакомых и товарищей по работе: «что-то кон­чик носа у тебя синеватый. Уж не выпиваешь ли ты в тайне от коллектива?» Небольшое посинение пальцев она заметила еще когда ей было 13 лет (после перенесенной кори), но к врачу обратилась много позднее — в двадцатилетнем возрасте у нее после родов появилась выраженная синюшность лица. Диагноз в то время не был установлен, хотя при рентгеноскопии врачи обрати­ли внимание на расширение корня правого легкого.

Вскоре цианоз почти исчез, и больная в течение не­скольких лет к врачам не обращалась. К 26-летнему возрасту синюшность снова появилась и стала привле­кать внимание окружающих. В противотуберкулезном диспансере на основании расширения тени корня право­го легкого врачи заподозрили туберкулезный бронхоаде­нит, а также туберкулезный инфильтрат в стадии орга­низации. С подобным предположительным диагнозом больная поступила на консультацию в Московский рентгенорадиологический институт.

Следует сказать, что врачи, исследовавшие девушку, отнюдь не настаивали на своем диагнозе.

При поступлении в институт было обращено внимание на некоторую инфантильность больной, ее слабое физи­ческое развитие. Губы, кончик носа, ногтевые фаланги пальцев рук — синюшны. Пальцы рук и ног имели вид барабанных палочек, ногти были выпуклыми в виде ча­совых стрелок. В анализе крови — необычно высокий процент гемоглобина (100) и повышенное содержание эритроцитов (5 990 000).

Очень демонстративной оказалась рентгенологическая картина. Справа в области хвостовой части корня легко­го имелось интенсивное овальное затемнение с волни­стыми контурами. При внимательном рассмотрении ока­залось, что это образование активно пульсирует. При натуживании больной без производства выдоха (т. е. при так называемой пробе Вальсальвы) патологическое образование уменьшалось в размерах.

Было высказано предположение о наличии у больной артерио-венозной аневризмы (или артерио-венозной кавернозной ангиомы) правого легкого. При этом обра­зовании часть артериальной крови попадает в венозную сеть без прохождения через капилляры. Иными словами, определенное количество крови, поступающей в легкое для обогащения ее кислородом, возвращается через ле­гочные вены в сердце и оттуда в большой круг кровооб­ращения. В результате возникает нехватка кислорода, появляется синюшность, одышка. В качестве компенсации в крови увеличивается количество эритроцитов, а также содержание гемоглобина. Все это в течение опре­деленного времени позволяет болезни протекать незамет­но. Чем больше степень сброса артериальной крови, тем раньше появляются признаки заболевания.

Артерио-венозная аневризма правого легкого

Артерио-венозная аневризма правого легкого

Для подтверждения диагноза, а также для исключе­ния наличия других, более мелких артерио-венозных аневризм в легком была произведена ангиопульмоногра­фия. Проникновение контрастного вещества в полости кавернозного образования прямой признак его связи с сосудистой системой. Именно такой результат был полу­чен у нашей больной. Других аналогичных образований в легких ангиография не выявила. Была проведена опе­рация, которая прошла успешно.

Случай третий. Если в приведенных примерах период установления диагноза длился относительно недолго, то у 45-летнего больного В, он продолжался более двух де­сятилетий. С 23 лет пациент страдал кровохарканьями и легочными кровотечениями.

Артерио-венозная аневризма правого легкого после контрастирования легочной артерии

Артерио-венозная аневризма правого легкого после контрастирования легочной артерии

Много раз наблюдалось воспаление легких (всегда в нижней доле правого легкого). Со временем был сфор­мулирован диагноз — хроническая неспецифическая пневмония правого легкого. Обострения становились все чаще. Они выводили больного из строя, вынуждали прерывать работу и госпитализироваться. За все эти го­ды получил огромное количество различных антибиоти­ков, однако обострения заболевания становились все чаще.

На одной из консультаций рентгенолог обратил вни­мание на необычную картину, которую представлял пра­вый нижнедолевой бронх. Недалеко от своего устья этот бронх обрывался, причем над местом обрыва он был рас­ширен в виде раструба. Эти изменения были четко вид­ны на томограмме и особенно на бронхограмме. Подоб­ная картина не наблюдается при обычной хронической пневмонии. Она характерна для доброкачественных внут­рибронхиальных опухолей — аденом. Они богаты сосу­дами и нередко кровоточат. В процессе своего медленного роста, продолжающегося в течение многих лет, эти опухоли постепенно сужают просвет бронха, что нару­шает вентиляцию легкого или части его и рано или позд­но вызывают хроническую пневмонию.

После операции наш больной буквально «расцвел». Он помолодел, стал веселым, энергичным, работоспособ­ным.

Случай четвертый. Ночью в приемный покой одного из московских клинических институтов поступил боль­ной, 52 лет с признаками так называемого «острого жи­вота». Диагноз дежурного хирурга — кишечная непро­ходимость. Однако применение обычно в таких случаях лечебных мероприятий не привело к улучшению состоя­ния больного.

Пациент был направлен для уточнения диагноза в рентгеновский кабинет. Исследование, произведенное здесь, не выявило признаков кишечной непроходимости. Известно, что при этом патологическом состоянии на рентгенограмме выявляются так называемые «чаши Клойбера» — горизонтальные уровни жидкости, обус­ловленные нарушением проходимости и изменениями в кровообращении кишечника. По локализации и характе­ру этих чаш, а также по ряду других признаков рентге­нолог может определить не только наличие непроходи­мости, но и ее уровень, а во многих случаях и ее причи­ну. Эти симптомы имеют большое практическое значение для уточнения диагноза. Кстати говоря, рентгенодиагно­стика кишечной непроходимости была исчерпывающе разработана одним из выдающихся советских рентгено­логов, профессором В. И. Петровым. Его монография на эту тему до сих пор является настольным руководством для рентгенологов. Можно с полным основанием утвер­ждать, что эта проблема изучена в нашей стране лучше, чем где бы то ни было.

Но вернемся к нашему больному. Тщательное иссле­дование, как мы уже говорили, не обнаружило призна­ков кишечной непроходимости. Между тем, состояние больного продолжало ухудшаться. В этой ситуации рент­генолог решил дать пациенту выпить контрастный препа­рат для уточнения состояния пищеварительного тракта. В подобных случаях врачи остерегаются давать больно­му бариевую взвесь: она может ухудшить состояние па­циента. Поэтому в данном случае рентгенолог предложил больному выпить не взвесь бария, а гастрографин, который легко всасывается и абсолютно безвреден.

У больного был выявлен довольно редко встречаю­щийся заворот желудка, обусловленный слабостью его связочного аппарата. Двухкратное удаление (откачива­ние) содержимого желудка вывело больного из тяжело­го состояния. Желудок при контрольном рентгенологиче­ском исследовании принял обычное положение. Больной был выписан без операции в хорошем состоянии. В даль­нейшем он еще два раза поступал в приемный покой с картиной острого живота, но в этих случаях у него уже имелось при себе заключение рентгенолога о наличии за­болевания, не требующего оперативного вмешательства. Поэтому лечебная тактика по отношению к данному па­циенту с самого начала не вызывала сомнений и оба ра­за больной вскоре выписывался с хорошим самочувст­вием.

Мы привели четыре случая из практики одного рент­генолога. Количество подобных примеров можно было бы умножить. Они интересны отнюдь не своей исключитель­ностью, а напротив, именно благодаря своей повседнев­ности. Каждый опытный рентгенолог мог бы рассказать о многих десятках и сотнях случаев, когда умелое ис­пользование в каждом отдельном случае нужной методи­ки позволило уточнить диагноз и определить наиболее эффективную лечебную тактику. Иногда это была сроч­ная операция, в других случаях — категорическое запре­щение ее проведения. В одних случаях рентгенолог мо­жет подождать с формулировкой окончательного заклю­чения, посоветоваться с более опытными товарищами, дождаться результатов дополнительных исследований, в других он должен принять решение в течение нескольких минут.

Побудьте два-три часа ночью в рентгеновском каби­нете приемного покоя любой крупной больницы и вы убедитесь в том, сколько срочных, важных и неотложных вопросов приходится решать рентгенологам.

Вот привезли раненого ножом в грудь. Необходимо немедленно проверить, имеется ли у пострадавшего по­вреждение сердца, перикарда, легкого, плевры. Есть ли пневмоперикард или пневмоторакс, а если есть, то ка­кого характера? Открытый, закрытый или клапанный? Давление в плевральной полости ниже атмосферного, выше его или равно ему? Явления нарастают, стабили­зировались или стихают?

Поступил больной с острыми болями в животе. Нет ли свободного газа в брюшной полости, свидетельству­ющего о перфорации желудка? Нет ли свободной жид­кости? Можно ли думать об остром аппендиците, холе­цистите, панкреатите?

На десятки вопросов нужно ответить быстро, четко, обоснованно.

Привезли задыхающегося ребенка. В его дыхатель­ные пути попало какое-то инородное тело. Где это ино­родное тело, какого оно характера, какие вторичные из­менения в легких оно вызывает? Можно ли его добыть через трахею и бронхи или нужно идти на вскрытие грудной полости?

Женщина проглотила кость. Где кость — в глотке, пищеводе или может быть она перфорировала пищевод и проникла в средостение? А может в брюшную полость?

Поступил больной после автомобильной катастрофы. Какие кости сломаны, каков характер переломов, есть ли вывихи, какие они? Каково состояние внутренних ор­ганов? Нет ли разрывов?

Невозможно даже перечислить вопросы, на которые обязан ответить дежурный рентгенолог. Но, может быть, это касается только рентгенологов, работающих в обла­сти неотложной помощи? Может быть, рентгенологу рай­онной поликлиники или городской больницы не прихо­дится сталкиваться со столь серьезными трудностями?

Такой вывод был бы поспешным и неверным. Во-пер­вых, потому, что где бы рентгенолог ни работал, он дол­жен быть готов принять участие в срочном обследова­нии. Во-вторых, принимая больного, который не нахо­дится в тяжелом состоянии и даже вообще не предъяв­ляет никаких жалоб, рентгенолог обязан своевременно обнаружить заболевание, иногда тяжелое, еще в так на­зываемой доклинической стадии. Если к больному с вы­раженными проявлениями заболевания привлечено вни­мание всего персонала, то к такому якобы «здоровому» пациенту необходимо это внимание привлечь. Ведь рент­генолог может обнаружить ряд заболеваний, иногда весьма серьезных, уже при профилактических осмотрах.

Еще многое можно было бы написать о работе боль­шой армии рентгенологов, стоящих, как и их коллеги врачи других специальностей, на страже здоровья чело­века. Но я прочитал написанное и подумал: а не пока­жется ли иному читателю, что автор уж очень возвели­чивает свою специальность и переоценивает ее значение? Не призывает ли он полагаться только или в основном на возможности этой диагностической дисциплины в ущерб другим?

Отнюдь нет! Особенность советской рентгенологиче­ской школы, основанной и развитой М. И. Неменовым, Г. И. Хармандарьяном, С. А. Рейнбергом, А. Е. Прозо­ровым и другими выдающимися учеными, является пре­жде всего ее клиническое направление. Неразрывная связь с клиникой, изучение больного человека в его целостности — вот принципы, которым нас научили на­ши учителя и на которых мы уже много лет воспиты­ваем наших молодых товарищей.