6 місяців тому
Немає коментарів

Sorry, this entry is only available in
Російська
На жаль, цей запис доступний тільки на
Російська.
К сожалению, эта запись доступна только на
Російська.

For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Антибиотики. Главной причиной повсеместного роста стафилококковых инфекций, как уже указывалось, яви­лось чрезмерное, часто необоснованное применение ан­тибиотиков. Компенсация их отрицательного действия на защитные силы макроорганизма должна обеспечи­ваться различными методами лечения, направленными на восстановление иммунореактивных свойств организ­ма и нормализацию сапрофитной флоры. Поэтому на­значение антибиотиков больным стафилококковыми ин­фекциями в каждом случае требует тщательного под­хода. Следует подчеркнуть, что хотя антибиотики и мо­гут играть определенную патогенетическую роль в раз­витии стафилококковых заболеваний, все же они до сих пор остаются основным средством воздействия на мик­роорганизм и продолжают играть значительную роль в комплексной терапии стафилококковых заболеваний.

Под влиянием антибиотиков нарушается обмен ве­ществ микроорганизмов, их рост и размножение. С по­мощью электронной микроскопии установлено, что ста­филококк имеет мощную защитную оболочку, состоя­щую из семи мембранных слоев. Под влиянием анти­биотиков происходят истончение и разрыв оболочки и гибель микроорганизмов. Под воздействием меньших доз микробы, вступившие в контакт с антибиотиками, перестают размножаться и значительно легче и быст­рее, чем у контрольных животных, уничтожаются фаго­цитами.

Важное условие рациональной антибиотикотерапии — правильный выбор препарата и назначение до­статочных доз, способных оказать пагубное действие на микроорганизм. Назначение препарата в малых дозах может способствовать развитию резистентности микро­бов.

Разумеется, назначение антибиотиков более обосно­вано после определения в лаборатории чувствительности возбудителя к препаратам.

Хотим подчеркнуть, что чувствительность возбуди­теля к тому или иному антибиотику в лаборатории и в организме больного не всегда совпадает. Мы нередко наблюдали больных, у которых антибиотик оказывал несомненный лечебный эффект, в то время как в лабо­ратории стафилококк оказывался резистентным к дан­ному препарату. Это может быть обусловлено различ­ными причинами. Во-первых, из одного и того же вос­палительного очага у больного можно выделить не­сколько популяций стафилококков с различной сте­пенью чувствительности к антибиотикам; во-вторых, по­явление резистентных штаммов стафилококков у боль­ных, подвергшихся лечению антибиотиками, не носит постоянного характера. В связи с этим для наблюдения за процессом развития антибиотикоустойчивости возбу­дителя в организме необходимы повторные исследова­ния с изучением нескольких штаммов, выделенных од­новременно. Несоответствие между лабораторными и клиническими данными зависит также от того, что воз­растание лечебных доз происходит медленнее, чем раз­витие устойчивости к антибиотику в организме.

Следует указать, что если к одним препаратам раз­витие резистентности происходит крайне быстро, то к другим сравнительно медленно.

Механизм развития бактериальной резистентности к отдельным антибиотикам различен в зависимости от механизма бактериостатического действия. Так, резистентность микробов к антибиотикам обусловлена нали­чием у стафилококков фермента пенициллиназы, спо­собной расщеплять присутствующее в молекуле пени­циллина бета-лактамное кольцо. Прикрытие бета-лак­тамного кольца с помощью более чем бензилсложного бокового радикала дало возможность получить новые пенициллиназоустойчивые антибиотики. Оксациллин, ме­тициллин, цепорин и др. оказывают значительное воз­действие и на устойчивые к пенициллину штаммы ста­филококков.

Сегодня многие исследователи ведут поиски средств, позволяющих преодолеть лекарственную устойчивость стафилококков. Представляют большой практический интерес наблюдения, показавшие, что при совместной инкубации с оксациллином и стрептомицином акрихин может задерживать развитие лекарственной устойчиво­сти стафилококка. Устойчивость стафилококков к ан­тибиотикам может быть также преодолена, например, настойкой листьев мирта.

Хотя нет ни одного нового антибиотика, к которому со временем станут устойчивыми стафилококки, зада­ча клиницистов состоит в том, чтобы отодвинуть на больший срок развитие резистентности.

Печальный опыт прошлых лет, когда антибиотики часто назначали без должных к тому оснований, не мо­жет в настоящее время не служить уроком для всех практических врачей и должен учитываться в каждом случае решения вопроса о проведении антибиотикоте-рапии. Рациональное применение препаратов (особенно новых антибиотиков) может обеспечить более продол­жительное эффективное применение их в клинике и, в частности, при стафилококковых заболеваниях. Нельзя недооценивать значения антибиотиков в лечении инфек­ционных заболеваний, но чем большего мы ждем от этих препаратов, тем более рационально должны их исполь­зовать.

В последние годы применяются полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе. Хотя неомицин дает хорошие результаты у больных стафилокок­ковыми заболеваниями, однако следует напомнить об ото- и нефротоксическом действии этого препарата. Из­вестны случаи полной глухоты в результате применения неомицина. Комиссия по борьбе со стафилококковыми заболеваниями в Одессе запретила, например, примене­ние неомицина для санации носителей в родильных до­мах (как предлагали отдельные авторы).

Как уже отмечалось, в патогенезе стафилококковых заболеваний большую роль играет дисбактериоз, разви­вающийся в результате антибактериальной терапии. Поэтому представляет интерес изучение антибиотиков, не вызывающих дисбактериоза.

Как известно, клиницисты используют комбиниро­ванное лечение различными антибиотиками, а также на­значают антибиотики в сочетании с сульфаниламидны­ми препаратами. Хорошие результаты получены при комбинации антибиотиков с новым сульфаниламидным препаратом пролонгированного действия — сульфапири­дазином.

При стафилококковом сепсисе весьма эффективно сочетание эритромицина с мономицином. У больных ста­филококковой пневмонией хорошие результаты наблю­даются при назначении эритромицина в сочетании с олететрином (внутрь), метициллином или мономици­ном. В детской практике ощутимый эффект оказывает стампен, который довольно устойчив к пенициллиназе. Однако сочетание некоторых препаратов недопустимо вследствие их несовместимости. В ряде случаев не наб­людается усиления их действия.

Антибиотики продолжают, повторяем, играть важ­ную роль в комплексной терапии стафилококковых за­болеваний. Бесспорно, главные силы в борьбе с инфек­циями мобилизуются самим организмом. Однако про­цесс мобилизации иммунореактивных сил требует опре­деленного времени. И в этот период особенно необхо­димы препараты, подавляющие жизнедеятельность мик­роорганизма.

Нитрофурановые препараты. В СССР и за рубежом в последние годы синтезирован ряд нитрофурановых препаратов, весьма эффективных при стафилококковых заболеваниях. Под руководством академика С. А. Гиллера в Латвийской ССР начиная с 1948 г. синтезиро­ваны и изучены многие нитрофурановые препараты. Установлено, что они обладают антибактериальными свойствами, а в сочетании с антибиотиками оказывают выраженное синергидное действие в отношении стафи­лококков. Некоторые соединения нитрофуранового ряда (фуразолидон, фуразидин) усиливают также фагоцитар­ную активность. В экспериментальных наблюдениях под влиянием нитрофурановых препаратов поглотительная активность ретикулоэндотелиальной системы возраста­ла на 40—52%.

Экспериментальные и клинические наблюдения по­казали высокую эффективность нитрофурановых препа­ратов при стафилококковых инфекциях с самой разно­образной локализацией процесса. Широкое применение нашел фуразолидон; он малотоксичен, не подавляет функций кроветворного препарата и не угнетает фагоци­тоз. Бактериостатическая концентрация фуразолидона для стафилококков составляет 0,5—5 мл. Устойчивость стафилококков к фуразолидону развивается крайне мед­ленно. Из зарубежных препаратов при стафилококко­вых инфекциях хорошие результаты получены при на­значении таких нитрофурановых препаратов, как фура­дантин, нифурантин, нитрофурантоин. Суточная доза их 6—8 мг/кг. Клинические наблюдения показали, что при различных стафилококковых заболеваниях (сепсис, эн­тероколит, пневмония и др.) фуразолидон был эффек­тивным в 59%.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод о до­вольно высокой эффективности нитрофурановых препа­ратов (в частности, фуразолидона) при стафилококко­вых инфекциях.

У некоторых больных эффекта от применения фура­золидона не было. Большинство из них получали нитро-фурановые препараты в сочетании с гормональными; возможно, отсутствие эффекта объясняется этим. Экспе­риментальные исследования также показали, что ком­бинированное применение нитрофуранов с гормональ­ными препаратами (кортизон) резко снижает действие ннтрофуранов и способствует генерализации инфекции.

Гормональные препараты. Пока нет единого мнения о целесообразности назначения при стафилококковых заболеваниях гормональных препаратов. Наряду с со­общениями об их эффективности имеются прямо проти­воположные данные, свидетельствующие о неблагопри­ятном их действии у больных со стафилококковыми за­болеваниями.

Имеются экспериментальные данные о том, что вве­дение кортизона и преднизолона способствует усилен­ному развитию микробов и более быстрому их распро­странению. При воспалительной деструкции тканей гор­мональная терапия, снижая общую реактивность орга­низма, уменьшает репарационные процессы и может усилить некроз тканей. Все чаще появляются сообще­ния клиницистов о различных осложнениях, наступаю­щих при гормональной терапии. В частности, академик Е. М. Тареев еще в 1968 г. призывал к осторожному назначению кортикостероидов, при лечении которыми развиваются острые лекарственные психозы, острый отек мозга и другие осложнения. Кроме того, лечение гормональными препаратами может привести к канди­дозу. Экспериментальные данные свидетельствуют о рез­ком снижении сопротивляемости организма при введении преднизолона, которое, как правило, ускоряет ги­бель животных со стафилококковой инфекцией. Все это нельзя не учитывать. Бессистемное назначение гормо­нов больным различными инфекционными заболевания­ми, в том числе и больным стафилококковыми инфек­циями, недопустимо. Необходимы дальнейшие исследо­вания в этом направлении, что проводится в настоя­щее время во многих лабораториях и клиниках мира.

***

Как уже отмечалось, в патогенезе стафилококковых инфекций ведущую роль играет состояние организма. В связи с этим в комплексной терапии больных решаю­щее значение принадлежит средствам, направленным на повышение его сопротивляемости.

Заслуживают внимания поиски некоторыми автора­ми бактерицидных средств, не оказывающих угнетаю­щего действия на иммунореактивные свойства макро­организма. В частности, представляет интерес сообще­ние А. М. Тачковой и Н. А. Костенко, касающееся бак­терицидных свойств препарата из березовых почек, эф­фективного при лечении инфицированных стафилокок­ком микротравм. Использование подобных средств по­зволяет сократить применение при местных процессах антибиотиков, что может способствовать некоторому за­медлению развития резистентности микробов.

В комплексной терапии больных стафилококковым сепсисом большое значение имеют повторные (с интер­валом в 1—3 дня) гемотрансфузии одногруппной кро­ви взрослым по 150—175 мл, детям в возрасте до од­ного года — по 20—40 мл.

При стафилококковых энтероколитах и диспепсиях проводятся повторные (ежедневные) вливания изотони­ческого раствора хлорида натрия. При наличии гнойных очагов необходимо раннее вскрытие и удаление гной­ного содержимого с последующим местным применени­ем стафилококкового бактериофага. Гипо- и авитамино­зы, неизбежно возникающие при антибиотикотерапии, при поражениях кишечника и печени, а также при всех лихорадочных состояниях, приводят к истощению фер­ментных систем, к угнетению функции эндокринных же­лез, нарушению процессов синтеза иммунных тел, что, естественно, удлиняет сроки реконвалесценции. Поэтому независимо от локализации стафилококковых пора­жений назначают витамины С, Д, К и витамины груп­пы В.

Поливитамины усиливают бактериостатическое дей­ствие антибиотиков на патогенные стафилококки. Нико­тиновая; кислота, стимулируя окислительные процессы, действует на ретикулоэндотелиальную систему, в ре­зультате чего повышаются ее адсорбционные свойства и усиливается выделение антител. Витамин В оказы­вает благотворное влияние на факторы естественного иммунитета, что проявляется повышением фагоцитарно­го числа, значительным нарастанием числа активных фагоцитов. Следует отметить, что ферменты животного происхождения (химопсин, дезоксирибонуклеаза и бак­териальный фермент дикиназа) повышают чувствитель­ность микробов к антибиотикам.

В комплексной терапии больных стафилококковыми заболеваниям» немаловажное значение имеет надлежа­щий уход за больными, а также тщательное соблюде­ние режима, например, регулярное проветривание пала­ты, чему не. всегда уделяется достаточное внимание в лечебных учреждениях.