4 місяці тому
Немає коментарів

Sorry, this entry is only available in
Російська
На жаль, цей запис доступний тільки на
Російська.
К сожалению, эта запись доступна только на
Російська.

For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Известно, что болезнетворные микробы обладают ха­рактерным для каждого из них местом локализации, Например, дизентерийные бактерии поражают толстый кишечник, менингококк вызывает воспаление менингеальных оболочек мозга (менингит), пневмококк — вос­паление легких и т. п.

Стафилококк же может поражать любые органы и ткани организма. Он вызывает воспаление легких, плев­рит, абсцесс легкого, бронхоэктазы, менингит, энцефа­лит, абсцесс мозга, поражение сердца в виде миокар­дита, перикардита и эндокардита с последующим раз­витием разнообразных пороков сердца.

Проникая в желудочно-кишечный тракт, стафило­кокк становится причиной токсических диспепсий у детей, энтероколитов, тяжелейших холероподобных гаст­роэнтеритов.

В последние годы установлено, что различные забо­левания печени и желчного пузыря, такие как хрониче­ские холециститы, холангиты, гепатохолециститы, чаще всего вызываются именно стафилококком.

Стафилококковые поражения мочеполовой системы протекают в виде гломерулонефритов, уретритов, про­статитов, эндометритов, вульвовагинитов.

Стафилококк вызывает более 90% всех заболеваний лор-органов (ангины, гаймориты, фронтиты, отиты, ме­зотимпаниты, ларинготрахеиты и др.), а также пора­жений органа зрения (конъюнктивит, язва роговицы, ячмень и др.).

Большую роль играет стафилококк и в этиологии бо­лезней опорно-двигательного аппарата: остеомиелит, ар­триты, гнойные миозиты.

У новорожденных стафилококковые заболевания ча­сто начинаются с воспаления пупочной ранки.

Весьма часто стафилококк вызывает маститы, лим­фадениты, фурункулы, карбункулы, флегмоны, пиодер­мии, пузырчатку новорожденных и другие поражения кожи и подкожной клетчатки.

Сепсис. Кроме локализованных поражений может развиться стафилококковый сепсис, когда микроб про­никает в кровь и вовлекает в процесс все органы и си­стемы.

Первичные очаги при сепсисе — самые разнообраз­ные местные стафилококковые заболевания: отит, ан­гина, гайморит, пневмония, мастит, эндометрит и дру­гие, У детей раннего возраста причиной стафилококко­вого сепсиса чаще всего бывает воспаление пупка — омфалит.

Чем ниже сопротивляемость организма и чем выше вирулентность микробов, тем легче местное стафило­кокковое заболевание переходит в генерализованный процесс — сепсис.

Заболевание характеризуется большими колебания­ми суточной температуры (37,5—38°С утром, 39—40° и даже 41° вечером), ознобом, проливным потом, блед­ностью кожных покровов, геморрагической сыпью, уве­личением печени и селезенки, поражением почек, выра­женными изменениями крови и других тканей и орга­нов.

Примером длительно и тяжело протекающего ста­филококкового сепсиса может служить следующая вы­писка из истории болезни.

«Больная В., 43 лет, зубной врач. Считает, что за­разилась за год до поступления в стационар, когда во время пломбирования зуба в ее правый глаз попала слюна больного. Через несколько дней на правом глазу появился ячмень с выраженным отеком века. Спустя две недели развился холецистохолангит, по поводу ко­торого поступила в терапевтическое отделение. Затем стали появляться, сменяющие друг друга, различные поражения: повторные ячмени, фурункулы, панариции, гнойный мастит. Вскоре начались мучительные голов­ные боли, приступообразные боли в области сердца, а также боли и нарушение подвижности в крупных су­ставах (коленных, локтевых), отмечались раздражи­тельность и нарушение сна.

В течение года лечилась в различных больницах, в том числе и в психиатрической больнице, куда была направлена с подозрением на шизофрению.

Только после выделения из крови патогенного ста­филококка была переведена в инфекционную клинику Одесского медицинского института, где был поставлен диагноз — стафилококковый сепсис — и проведена спе­цифическая терапия. Больная выздоровела и приступи­ла к работе.

Следует подчеркнуть, что даже при очень тяжелом стафилококковом сепсисе у взрослых специфическое ле­чение, как правило, ведет к полному выздоровлению. К сожалению, у детей раннего возраста смертность от стафилококкового сепсиса пока еще очень велика.

Пневмонии. Раньше воспаление легких в большин­стве случаев вызывалось пневмококками, чувствитель­ными к сульфаниламидам и антибиотикам. В последние годы удельный вес стафилококков в этиологии пнев­моний увеличился в 45 раз и, по сообщениям отечест­венных и зарубежных авторов, более 90% заболеваний обусловлено сейчас антибиотикорезистентными стафило­кокками, что крайне затрудняет их лечение. За послед­нее время описаны целые эпидемии стафилококковых пневмоний новорожденных с поражением крови и абсцедированием легких.

У детей раннего возраста стафилококковые пневмо­нии — тяжелое заболевание с выраженной интоксикацией. Особенность таких пневмоний — бурная реакция всего организма и поражения не только легких, но и многих других органов.

У детей более старшего возраста нередко наблюда­ются затяжные рецидивирующие формы пневмонии. На­ряду с бурным течением (высокая температура, выра­женные явления интоксикации), у некоторых детей ино­гда наблюдается хроническое течение пневмоний с не­высокой температурой (37,2—37,5°) без выраженных клинических проявлений.

Воспалительные очаги в легких при стафилококко­вых пневмониях чаще бывают множественными.

Важный признак стафилококковых пневмоний — буллы, или воздушные пузыри, которые называют псев­докавернами. Буллы трудно дифференцировать с абс­цессом легкого. Их характерный признак — быстро ме­няющаяся рентгенологическая картина. Выявляются они только при рентгенологическом исследовании. Бо­лее тяжелое осложнение — появление буллы, содержа­щей жидкость (некротическая булла).

Осложнением буллы является ее быстрое увеличе­ние, что может привести к пневмотораксу, который уг­рожает механической компрессией сердца.

Девочка К., 1 года 4 месяцев, поступила в клинику на 6-й день болезни в крайне тяжелом состоянии: одыш­ка, дыхание затрудненное, выраженная бледность, си­нюшность губ. Тоны сердца приглушены. На рентгено­грамме справа в верхнем легочном поле округлые уча­стки просветления на фоне инфильтрации легочной тка­ни. Из зева выделен патогенный стафилококк.

После проведенного лечения (стафилококковая плазма, стафилококковый антифагин, переливания крови, зфициллин внутримышечно) состояние улучшилось и через 6 недель после поступления девочка была выпи­сана в хорошем состоянии при отсутствии клинических и рентгенологических нарушений.

Пневмония с поражением плевры протекает тяже­ло — температура тела достигает 39—40°, одышка, бо­лезненный короткий кашель, беспокойство, учащение пульса, синюшность губ, серый оттенок кожных покро­вов, холодный пот.

У взрослых чаще наблюдается благоприятное тече­ние стафилококковых пневмоний. На мысль о возмож­ной стафилококковой этиологии пневмонии наводит отсутствие эффекта от обычно применяемых антибиоти­ков или абсцедирование. Нередко больные указывают на недавно перенесенные так называемые «малые» ста­филококковые инфекции, на первый взгляд не имеющие связи с пневмонией (отит, ангина, гайморит, стафило­дермия, фурункулез и др.).

Вторичные стафилококковые пневмонии могут наб­людаться при разнообразных инфекционных заболева­ниях (в частности, при гриппе).

У взрослых стафилококковые пневмонии часто при­ходится дифференцировать с инфильтративно-пневмо­ническим туберкулезом легких. Опыт показал, что ди­агностика этих заболеваний значительно затруднена.

В 70—80% случаев начало инфильтративных форм туберкулеза легких протекает остро под видом пневмо­нии, гриппа или лихорадочного состояния неясной этио­логии, температура тела повышается до 38—38,5°, появ­ляются кратковременный озноб, потливость ночью, не­большой, чаще сухой кашель, нерезкие боли в груди. Иногда первым клиническим признаком заболевания является кровохарканье или легочное кровотечение (у 10—13% больных), В ряде случаев инфильтративно-пневмонический туберкулез проявляется нерезко выра­женными расстройствами: общая слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура тела.

Больные стафилококковыми пневмониями часто указывают на недавно перенесенные так называемые «малые» стафилококковые инфекции (отит, гайморит, ангина, стафилодермия и др.).

Ценным дифференциально-диагностическим призна­ком стафилококковых пневмоний является быстрое рас­пространение воспалительного процесса в легких.

В дифференциальной диагностике стафилококковых пневмоний с инфильтративным туберкулезом легких большое значение имеют аллергические пробы со ста­филококковым аллергеном, которые ставятся одновре­менно с туберкулиновой пробой.

Значительные трудности в диагностике и лечении возникают при сочетании туберкулеза и стафилококко­вой пневмонии. Наличие стафилококковой инфекции способствует аллергизации организма, поэтому она мо­жет ухудшить течение туберкулезного процесса, брон­хиальной астмы и других заболеваний, в основе кото­рых лежит фактор аллергии. Вот почему стафилококковые инфекции у больных туберкулезом легких требуют особого внимания.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ). Не сле­дует путать ОРЗ с гриппом. Грипп вызывается фильт­рующимся вирусом, а ОРЗ самыми разнообразными микробами, в том числе и стафилококками. Простудный фактор довольно часто отмечается у больных ОРЗ, в то время как у заболевших гриппом он не имеет значения.

Больные гриппом отмечают контакт с гриппозными больными за несколько дней (2—5) до заболевания.

Грипп характерен быстрым началом болезни с по­вышением температуры тела до 39—40°, в то время как ОРЗ начинается постепенно и температура тела обычно не бывает выше 38°.

При ОРЗ на первый план выступают воспалительные изменения верхних дыхательных путей с кашлем и на­сморком. У больных гриппом ведущими являются симп­томы резкой интоксикации — сильная головная боль, общая адинамия, боли в глазах, покраснение лица. Ка­шель и насморк при гриппе менее выражены и могут у некоторых больных вообще отсутствовать.

Стафилококк может вызывать ОРЗ, а также различ­ные осложнения у больных гриппом.

Давно доказано, что ни один из антибиотиков и сульфаниламидных препаратов не действует на вирус, гриппа. И тем не менее при эпидемиях гриппа тысячи больных «лечат» себя этими препаратами.

Рекомендации по профилактическому применению антибиотиков у больных гриппом, к сожалению, до сих пор можно встретить у некоторых зарубежных авторов и в аннотациях к лекарственным препаратам импортно­го производства. Эти необоснованные рекомендации, по-видимому, диктуются не чем иным, как коммерческими соображениями.

У пациентов с тяжелыми формами острых респира­торных заболеваний с осложненным гриппом необходи­мо повторно исследовать мокроту и отделяемое из носа на стафилококк. Это позволяет своевременно распознать стафилококковую природу осложнений и назначить спе­цифическое противостафилококковое лечение.

Вирус гриппа может вызвать первичное поражение в виде язвенного бронхита и бронхиолита, который под влиянием стафилококка переходит в некротизируюший бронхиолит. Иногда развивается септический тромбоз с многочисленными эмболиями и инфарктом в легочных долях. Отек, кровоизлияния и бронхопневмония еще больше уменьшают емкость легочных альвеол. Следо­вательно, стафилококковые поражения верхних дыха­тельных путей могут протекать очень тяжело.

Ларинготрахеиты. Еще в 1903 г. известный педиатр Н. Ф. Филатов указывал на большую роль стафилокок­ка в развитии ларинготрахеитов, отличающихся чрез­вычайно тяжелым течением. Уже тогда он подробно описал дифференциальную диагностику этого заболева­ния с дифтерийным поражением гортани.

С открытием сульфаниламидных препаратов и ан­тибиотиков роль стафилококков в этиологии ларинго­трахеитов несколько уменьшилась. Однако появление антибиотикорезистентных штаммов стафилококков при­вело в последние десятилетия к новому росту стафи­лококковых поражений гортани.

На фоне ликвидации в большинстве стран мира диф­терии сейчас отмечается все большее распространение стафилококковых ларинготрахеитов (особенно у детей младшего возраста). Заболевание отмечается острым началом с повышением температуры тела до 39—40°. Характерно быстрое развитие стеноза гортани с явле­ниями удушья. Несмотря на развитие стеноза афонии (отсутствия голоса), характерной для дифтерии, как правило, не бывает, отмечаются лишь явления дисфонии, выражающиеся в охриплости голоса, сипловатости его (при крике ребенка голос обычно звучный).

При стафилококковом ларинготрахеите не бывает беззвучного кашля, столь характерного для дифтерий­ного крупа. Отмечается выраженная общая интоксика­ция, двигательное беспокойство.

Комплексная терапия (введение стафилококкового бактериофага, анатоксина, антифагина, плазмы от им­мунизированных стафилококковым анатоксином доно­ров, стафилококкового гаммаглобулина, а в случае не­обходимости интубация и трахеотомия) дает возмож­ность в большинстве случаев избежать рокового исхода заболевания.

Ангины. С открытием сульфаниламидных препара­тов и антибиотиков лечение ангин не представляло за­труднений.

Однако появление антибиотикорезистентных штам­мов стафилококков привело к тому, что назначение больным ангиной антибиотиков нередко не только не способствует выздоровлению, но, наоборот, ведет к ухудшению состояния, а иногда к проникновению мик­робов в кровь и развитию сепсиса или эндокардита.

На фоне ликвидации дифтерии в последние годы увеличилось число пленчатых ангин с обширными плот­ными налетами на миндалинах, обусловленных стафило­кокком. Пленчатые ангины стафилококковой этиологии отличаются от локализованной дифтерии зева более острым началом, выраженной интоксикацией и медлен­ным очищением зева от налетов.

У детей младшего возраста чаще встречается ослож­ненное течение стафилококковых ангин; в старшей воз­растной группе характерны ложнопленчатые формы.

В развитии стафилококковых ангин большое значе­ние имеет применение антибиотиков, в результате чего происходит угнетение нормальной флоры и симбиоз па­тогенного стафилококка с дрожжеподобными грибами рода кандида.

Пленка при снятии легко рвется, не снимается пин­цетом, а соскабливается в виде крошковатых белых масс.

Пленчатые ангины грибкового происхождения в от­личие от стафилококковых протекают без интоксикации, налеты рыхлые, напоминают цветную капусту, держатся до 2—5 недель.

Стафилококковая ангина может привести к эндо­кардиту с последующим развитием порока сердца.

Нередко стафилококк обусловливает появление хро­нических тонзиллитов, вследствие чего могут развиться тяжелые стафилококковые миокардиты, перикардиты, пневмонии, плевриты, сепсис, гломерулонефриты.

Больные стафилококковой ангиной заразны для ок­ружающих. Известно, что носительство патогенных ста­филококков часто наблюдается и у здоровых людей. Од­нако у больных ангинами и острыми респираторными заболеваниями частота выделения патогенных стафило­кокков из зева увеличивается по сравнению со здоро­выми в 12—17 раз.

Особую опасность такие больные представляют для грудных детей.

Гаймориты стафилококковой этиологии отличаются длительным течением, отсутствием эффекта при анти­бактериальной и гормональной терапии. Больные жалуются на обильные гнойные выделения из носа и упор­ные головные боли.

Для установления этиологии заболевания и своевре­менного назначения эффективного лечения необходимы повторные посевы гноя, который получают при проколах гайморовой полости.

Еще не так давно антибиотики были весьма эффек­тивными при гнойных гайморитах. На основании этого ларингологи и в настоящее время иногда их назнача­ют при гайморитах в течение длительного времени, по­рой без бактериологических исследований. Отсутствие эффекта обусловлено тем, что заболевание вызвано ан­тибиотикорезистентными стафилококками.

Только комплексная терапия (введение бактериофа­га в гайморову полость стафилококкового анатоксина и антифагина подкожно и виутрикожно) позволяет до­биться полного выздоровления.

Нельзя забывать, что хорошие результаты при раз­личных заболеваниях верхних дыхательных путей ста­филококковой этиологии дает применение фитонцидов. Вот почему и детям, и взрослым, страдающим стафило­кокковыми ангинами, гайморитами, острыми респира­торными заболеваниями, а также больным вирусным гриппом с целью предупреждения осложнений настоя­тельно рекомендуется вводить в нос сок лука, разве­денный водой, 3—5 раз в день и кроме того принимать с пищей чеснок и лук 3—4 раза в день. Многолетние наблюдения показали очень высокую эффективность чеснока и лука при указанных инфекциях.

Отечественные и зарубежные авторы указывают на лечебное действие пчелиного меда. Проведенные за пос­ледние годы наблюдения показали, что в группе боль­ных с заболеваниями верхних дыхательных путей, ко­торым в комплексной терапии назначался пчелиный мед по 1 чайной ложке 3 раза в день, выздоровление насту­пало значительно быстрее, чем в группе больных, полу­чавшим то же лечение, но без меда.

Отиты. Кроме гнойных стафилококковых наблюда­ются катаральные отиты (нередко двусторонние). Ста­филококковые отиты могут быть первичными или вто­ричными, сопровождающими основное стафилококковое заболевание (пневмонию, энтероколит, стафилодермию и др.). В механизме развития стафилококковых отитов немаловажную роль играет и аллергический фактор.

Менингиты. Известно, что в довоенные годы в их этиологии главную роль играл менингококк, а затем его сменил пневмококк. В последние годы все чаще регист­рируется стафилококковый менингит.

У большинства заболевших стафилококковым менин­гитом незадолго до заболевания отмечались так назы­ваемые «малые» стафилококковые инфекции (отит, гай­морит, гнойничковые поражения кожи, хронические тон­зиллиты и др.).

Заболевание начинается остро с подъема темпера­туры, появления головной боли, рвоты и менингиальных симптомов. У малышей, кроме того, развиваются энцефалитические симптомы (вялость, адинамия, отказ от еды, сонливость, сменяющаяся беспокойством, перио­дические судороги). Нередко больные теряют сознание.

Иногда больные с гнойным менингитом до выделе­ния из спинномозговой жидкости микробов и опреде­ления их чувствительности к препаратам прибегают, ис­ходя из опыта прежних лет, к приему пенициллина и стрептомицина. Однако в настоящее время, при все воз­растающей резистентности к пенициллину многих мик­роорганизмов (особенно стафилококков), назначение его при менингитах в обычных дозах не может считаться оправданным.

Хотя в большинстве случаев стафилококковые ме­нингиты протекают тяжело, имеются единичные указа­ния на возможность течения их со стертой клинической картиной. Так, Хохенеггер описал необычное течение стафилококкового менингита, единственным проявлени­ем которого был двусторонний периферический парез лицевого нерва.

Больной 21 года поступил с жалобами на невоз­можность открыть рот, закрыть глаза и морщить лоб. Общее состояние было удовлетворительным, температу­ра в пределах нормы, внутренние органы без измене­ний. На затылке врач обнаружил рубец от недавно зажившего фурункула. При посеве из спинномозговой жидкости был выделен золотистый стафилококк.

Возможность воздействия стафилококкового токсина на центральную нервную систему подтверждается экспе­риментальными наблюдениями на обезьянах (под влия­нием стафилококкового токсина на электроэнцефало­граммах отмечаются значительные нарушения).

Поражения органа зрения. Стафилококк может вызывать язвенные поражения роговицы, блефаро-конъ­юнктивиты, ячмени и другие заболевания глаз. Стафи­лококковые конъюнктивиты наблюдаются не только в виде спорадических случаев, но и в виде эпидемиче­ских вспышек. Так, Р. Харли на IX Международном конгрессе микробиологов в Москве доложил о вспышке стафилококкового конъюнктивита, продолжавшейся 2 месяца в одном из родильных домов Англии. Большое значение в возникновении разнообразных рецидивирую­щих поражений, например хронических ячменей, имеет ослабление общего и местного иммунитета.

Антибиотики, как известно, способствуют развитию различных стафилококковых поражений. Мы наблюда­ли послеоперационные стафилококковые осложнения у больных, которым во время операций на глазу в конъ-юнктивальный мешок с профилактической целью вво­дили антибиотики.

В последние годы участились случаи стафилококко­вых поражений органа зрения у больных с различны­ми инфекционными заболеваниями (грипп, корь, ветря­ная оспа и др.).

Своевременное установление этиологического факто­ра как при первичных, так и при вторичных пораже­ниях глаз важно для рационального лечения этих боль­ных, а также имеет эпидемиологическое значение.

Стафилококковые поражения сердца. Эксперимен­тальные наблюдения показали, что стафилококковый токсин оказывает выраженное воздействие на изолиро­ванное сердце, приводя его к остановке. Под влиянием стафилококкового токсина в миокарде происходит раз­рыхление мышечных волокон, наблюдается базофильный некроз, инфильтрация межуточной ткани гистиоци­тами, лимфоидными и плазматическими клетками. В дальнейшем развивается кардиосклероз.

Сейчас все чаще появляются указания на возмож­ность развития тяжелых стафилококковых поражений сердца в виде эндокардита, миокардита и перикардита. Стафилококковые поражения сердца могут протекать очень тяжело, иногда со смертельным исходом. Нередко им предшествуют стафилококковые ангины и хрониче­ские тонзиллиты.

Мы наблюдали поражение сердечно-сосудистой си­стемы стафилококкового характера у пациентов, кото­рым антибиотики назначались как противорецидивное лечение по поводу перенесенного в прошлом ревматиз­ма. По-видимому, вопрос о показаниях противорецидив-ного курса антибактериальных препаратов у пациентов, страдающих ревматизмом, в настоящее время нуждает­ся в пересмотре.

Особенно часто стафилококковые эндокардиты раз­виваются у больных после операции на сердце (по не­которым данным у одной четверти больных).

Развитие стафилококкового перикардита с большим количеством геморрагического выпота можно объяс­нить повышенной ферментативной активностью возбу­дителя и выработкой им антикоагулирующих веществ. Часто перикардиты наблюдаются у больных с тяже­лым течением пневмонии и сепсиса. Первичные стафи­лококковые перикардиты редки.

Поражения желудочно-кишечного тракта стафило­кокковой этиологии можно условно разделить на 3 груп­пы: пищевые токсикоинфекции, токсические диспепсии у грудных детей, острые и хронические энтероколиты. В группу энтероколитов следует отнести также псевдомем­бранозные и язвенные колиты.

Стафилококку принадлежит, как известно, важная роль в этиологии пищевых токсикоинфекции. Во Фран­ции, например, в 1960 г. из 14 вспышек токсикоинфек­ции 11 были обусловлены стафилококками. В последние годы в Италии большинство пищевых токсикоицфекций также были вызваны стафилококками. И в нашей стра­не наблюдается рост удельного веса стафилококков, в этиологии пищевых токсикоинфекции. Они занимают первое место в этиологии пищевых бактериальных ток­сикоинфекции.

Источником инфекции могут быть не только больные различными стафилококковыми заболеваниями (в пер­вую очередь гнойничковыми заболеваниями кожи и под­кожной клетчатки), но и здоровые носители патогенно­го стафилококка.

Особого внимания заслуживают работники пищебло­ков, приступающие к работе после пребывания в лечеб­ных учреждениях (особенно в хирургических и акушерско-гинекологических отделениях), где часто, как мы уже говорили, происходит инфицирование больных антибиотикорезистентными штаммами патогенных стафи­лококков. В распространении инфекции немалую роль играют больные с острыми респираторными заболеваниями и хроническими тонзиллитами стафилококковой этиологии.

Частая причина вспышек стафилококковых токсикоинфекций (особенно в детских учреждениях) — моло­ко, а также молочные продукты, получаемые от живот­ных, больных маститом. Важно подчеркнуть, что ма­ститы коров и овец в последние годы, как правило, вы­зываются антибиотикорезистентными стафилококками и трудно поддаются лечению.

Прежде считалось, что стафилококковые пищевые токсикоинфекции обычно связаны с употреблением мо­роженого, пирожных и кремов. Сейчас не вызывает со­мнений возможность возникновения этого заболевания при употреблении самых разнообразных продуктов (в том числе и мяса).

При пищевых токсикоинфекциях стафилококковой этиологии инкубационный период длится ст 2 до 4—5 ч. Начало болезни внезапное, протекает она очень бур­но, с явлениями острейшего гастроэнтерита, с много­кратной рвотой. Отмечаются резкие боли в подложеч­ной области. Сравнительно слабо выражены «кишеч­ные» явления. Температура или слегка повышена, или нормальная.

Размножение золотистого стафилококка иногда пре­вращает легкую дисфункцию в стремительно развиваю­щееся заболевание (холероподобный синдром кишечной интоксикации), которое может угрожать жизни боль­ного.

При своевременно начатом лечении (промывание желудка, солевое слабительное, очистительная клизма) исход, как правило, благоприятный.

Приводим выписку из истории болезни.

Больная Т., 46 лет, поступила в инфекционную боль­ницу на 2-й день болезни с жалобами на многократную рвоту, профузный понос и боли в подложечной области. Заболевание связывает со съеденным за 2 ч до заболе­вания творогом. Творог ел также ее сын 15 лет, кото­рый поступил в больницу одновременно с матерью с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». И у матери, и у сына из промывных вод желудка и испражнений вы­делен патогенный стафилококк. Повторные посевы на дизентерию и сальмонеллы отрицательны. У обоих боль­ных стул в первые дни обильный, водянистый, зелено­го цвета, без примесей слизи и крови, 5—6 раз в сутки. С 3-го дня явления интоксикации начали уменьшаться, стул нормализовался к 4-му дню. Температура тела бы­ла повышенной до 37,7° только в течение 2 дней. На 7-й день мать вместе с сыном выписаны в хорошем со­стоянии.

У большинства больных при стафилококковых пище­вых токсикоиифекциях отмечается нарушение водно-солевого обмена, что выражается в уменьшении диуре­за, снижении содержания хлоридов, калия и натрия в крови. Нарушения гемодинамики проявляются сниже­нием артериального и венозного давления, замедлением скорости кровотока. Поражения сердца, наблюдаемые у некоторых больных, характеризуются приглушением сердечных тонов, появлением систолического шума и нарушениями электрокардиограммы.

Могут наблюдаться более или менее выраженные поражения нервной системы с изменениями электро­энцефалограммы.

Стафилококковые энтероколиты занимают по частоте одно из первых мест среди заболеваний кишечника. Ес­ли совсем недавно ведущую роль среди кишечных ин­фекций играла дизентерия, то в последние несколько лет стафилококки стали играть главную роль в этиоло­гии как острых, так и хронических энтероколитов.

Стафилококки (в небольшом количестве) — посто­янные обитатели кишечного тракта. Но размножение их в нормальных условиях тормозится антагонистиче­ским действием кишечной палочки.

Энтероколиты могут возникнуть как в результате экзогенного заражения гипертоксическим штаммом ста­филококка, так и вследствие эндогенного инфицирова­ния организма (например, после применения антибио­тиков, подавляющих нормальную флору кишечника).

В патогенезе стафилококковых энтероколитов важ­ную роль играет степень вирулентности стафилококков, их способность образовывать специфические токсины и ферменты, а также изменение реактивности макроорга­низма и нормальной флоры кишечника, развитие аллер­гических реакций по отношению к стафилококковым ал­лергенам. Антибиотики и сульфаниламидные препара­ты, подавляя кишечную флору, способствуют размно­жению устойчивых к лекарственным средствам, а ино­гда и не способных жить без антибиотиков штаммов стафилококков. Они также ведут к уменьшению синтеза витаминов группы В, К. Кишечные палочки, являющие­ся антагонистами стафилококков, почти исчезают при антибиотикотерапии и к тому же нередко теряют фер­ментативную активность.

Особенно часто энтероколиты стафилококковой этио­логии наблюдаются у детей раннего возраста, что, по-видимому, обусловлено слабым антагонистическим дей­ствием их кишечной микрофлоры.

В развитии стафилококковых желудочно-кишечных заболеваний у новорожденных может играть роль по­падание энтеротоксина (образовавшегося в гное при мастите матери). Чаще стафилококковые поражения наблюдаются у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

При кишечной форме стафилококковой инфекции наблюдается учащенный слизистый «зеленый» стул, ча­сто с примесью крови (без других проявлений колит­ного синдрома), токсикоз с длительным рецидивирую­щим течением. Нередки и другие проявления стафило­кокковой инфекции (пневмонии, отиты, кожные пораже­ния).

В последние годы и у взрослых участились заболе­вания стафилококковыми энтероколитами. Клиническое течение их разнообразно. Энтероколиты могут протекать тяжело, с выраженной интоксикацией, явлениями паре­за кишечника. При средней тяжести процесс в кишеч­нике протекает длительно, но без выраженной дистро­фии и обезвоживания. Болезнь склонна к рецидивированию. Нередко пациенты, страдающие стафилококко­выми энтероколитами, поступают с диагнозом «дизен­терия». Лишь тщательное обследование помогает уста­новить истинную природу заболевания.

Острые стафилококковые энтероколиты иногда пе­реходят в хроническую форму. Характерно, что многие пациенты с хроническими стафилококковыми энтероко­литами в прошлом перенесли дизентерию. Анализ исто­рий болезни и тщательное изучение дальнейшего раз­вития патологического процесса позволяют считать, что стафилококковый энтероколит может быть вторичным (на фоне другой болезни). По-видимому, угнетение нор­мальной флоры кишечника препаратами, назначаемы­ми для лечения дизентерии, способствовало развитию стафилококковых поражений.

Токсическая диспепсия протекает часто у детей раннего возраста, отмечаются выраженные явления инток­сикации, рвота. Стул водянистый (впитывается в пе­ленку). Заболевание протекает в большинстве случаев тяжело, с довольно высокой смертностью.

Поражение печени и желчевыводящих путей. При воспалительных процессах желчевыводящих путей из желчи часто выделяется патогенный стафилококк. По­рожденные им холециститы и ангиохолиты отличаются длительным течением и не поддаются обычным анти­бактериальным средствам лечения.

Экспериментальные исследования показали, что ста­филококковый токсин при парентеральном введении оказывает выраженное и длительное угнетение желче­отделительной функции печени. Бактериальный токсин (независимо от локализации воспалительного процесса) может оказывать пагубное действие непосредственно на печеночные клетки. Возможно развитие воспалительных процессов в печени, а также в селезенке (иногда с об­разованием абсцессов). Многолетние наблюдения пока­зали, что стафилококковые осложнения ухудшают тече­ние инфекционного гепатита, способствуют его переходу в хронический гепатит и цирроз печени. Этот вопрос приобретает особую актуальность в связи с тем, что в последние годы осложнения со стороны желчевыводя­щих путей при инфекционном гепатите в подавляющем большинстве случаев вызываются как раз антибиотико­резистентными стафилококками. Использование в таких случаях антибиотиков, естественно, не ведет к выздо­ровлению, а нередко, наоборот, ухудшает течение забо­левания, иногда способствуя генерализации инфекции.

В диагностике стафилококковых поражений желче­выводящих путей, кроме выделения из желчи патоген­ного стафилококка, имеет важное значение знание пред­шествующих заболеваний, а также факт отсутствия те­рапевтического эффекта от антибиотиков. Кроме изуче­ния устойчивости микроорганизма к антибиотикам, не­обходимо определить чувствительность его к бактерио­фагу (по нашим наблюдениям, он оказался весьма эф­фективным при стафилококковых поражениях желче­выводящих путей). Впрочем, об этом более подробно будет сказано позже.

Поражения мочеполовой системы. При эксперимен­тальном внутривенном введении стафилококкового ток­сина значительное его накопление (кроме печени) наблюдается и в почках. В отечественной и зарубежной литературе описаны различные стафилококковые пора­жения почек и мочевыводящих путей (гломерулонефри­ты, пиелиты, циститы, уретриты).

Стафилококковые гломерулонефриты довольно ред­ко бывают первичными. Чаще они встречаются у боль­ных, перенесших различные стафилококковые пораже­ния (энтероколиты, пневмонии) и отличаются длитель­ным течением с продолжительными периодами ремис­сий. Возникновению стафилококковых уретритов могут способствовать раздражения уретры гонорейной или трихомонадной инфекций, инструментом или химиче­ским раздражителем.

Нам приходилось наблюдать стафилококковые урет­риты у лиц, получавших антибиотики по поводу гоно­реи. Впоследствии отмечалось длительное (до несколь­ких месяцев) течение гнойного уретрита. При исследо­ваниях отделяемого из уретры обнаруживался патоген­ный стафилококк. В некоторых случаях такое состоя­ние ошибочно рассматривалось как хроническое тече­ние гонореи. В связи с этим больным повторно прово­дились курсы лечения антибиотиками, что, конечно, не вело к выздоровлению.

Источником заболевания при стафилококковых уре­тритах является, как правило, женщина — носительница патогенной флоры. Патогенные стафилококки, вызвав­шие у нее воспалительный процесс в мочеполовой сфе­ре (кольпит, эндоцирвицит), попадая во время полово­го акта на слизистую уретры мужчины, могут привести к уретриту. Заражение иногда происходит и от женщин, не имеющих выраженных клинических симптомов забо­левания.

Сапрофиты, находящиеся в вагинальном секрете, мо­гут приобрести патогенные свойства при понижении об­щей сопротивляемости организма (вследствие голода­ния, тяжелых инфекций, интоксикаций, а также в ре­зультате дисбактериоза после применения антибиоти­ков). У больных с длительно протекающим стафилокок­ковым уретритом нередко развиваются стафилококко­вый простатит и импотенция.

Стафилококковые эндометриты часто приходится наблюдать не только после криминальных абортов, но и после абортов, произведенных в больничных услови­ях. В отдельных случаях удается обнаружить источник инфекции среди персонала, который является носите­лем патогенного стафилококка. Не исключена возмож­ность и аутоинфекции. Некоторые исследователи свя­зывают учащение послеродовых и послеабортных забо­леваний с массовым применением антибиотиков.

В полость матки инфекция может проникнуть во время менструации, при различных лечебных процеду­рах (выскабливание, зондирование и т. п.) нисходящим путем (из труб), а также с током крови.

Острый стафилококковый эндометрит иногда разви­вается после различных инфекционных заболеваний (например, гриппа или ангины). Неожиданно повы­шается температура, появляются боли в животе и в па­ху, гнойные выделения из половых органов, болезнен­ность и некоторое увеличение матки при влагалищном исследовании.

При переходе в хроническое течение выделения ста­новятся меньше, они носят слизисто-гнойный характер. Инфекция с эндометрия может распространиться на миометрий и периметрии. В некоторых случаях (особен­но при отсутствии рациональной терапии) отмечается генерализация инфекции с развитием стафилококково­го сепсиса.

Мастит. Ссадины и трещины сосков грудной желе­зы, которые довольно часто наблюдаются у кормящих матерей, могут служить местом внедрения и размноже­ния гноеродных микробов, в том числе и патогенных стафилококков. Стафилококки внедряются в ткани при соприкосновении соска с загрязненным бельем, а также изо рта ребенка, страдающего стоматитом.

Микробы, попавшие через ссадины и трещины, про­никают в глубь железы по лимфатическим путям. Не исключено распространение инфекции по молочным про­токам и канальцам. Воспалительным процессом может поражаться одна или несколько долек железы. В воспа­ленной дольке молоко свертывается, что способствует усиленному размножению патогенных микробов. В даль­нейшем некротический процесс ведет к расплавлению дольки — образуется гнойник.

Благоприятствующее условие для развития масти­та — застой молока. Плотная болезненная железа при развитии мастита увеличивается, становится горячей на ощупь и очень болезненной (особенно во время корм­ления). Появляются отдельные возвышения, прощупываются болезненные дольки железы, которые через не­сколько дней размягчаются. Температура тела повы­шается до 38—39°. С приближением гнойника к по­верхности кожа в этом месте краснеет, иногда видны красные полосы лимфангоита. Подмышечные лимфати­ческие узлы увеличены.

Чем глубже расположен гнойник, тем позднее он обнаруживается и вскрывается. Иногда глубокий гной­ник вскрывается в расположенную позади железы рых­лую клетчатку, и в ней развивается флегмона. В не­которых случаях после вскрытия гнойника остается долго не заживающий гнойный свищ.

Стафилококковые маститы характеризуются затяж­ным течением. Еще несколько лет назад в таких слу­чаях назначали антибиотики, которые давали хороший терапевтический эффект. Сегодня они нередко оказы­ваются бесполезными. Поэтому необходимы повторные посевы с определением чувствительности бактерий к ан­тибиотикам. В комплексном лечении стафилококковых маститов (наряду с хирургическим вмешательством) большую роль играет специфическая терапия (анаток­син подкожно, бактериофаг в виде местных орошений, антифагин).

Профилактика маститов заключается в соблюдении строгой гигиены сосков в период кормления грудью. Трещины и ссадины надо обрабатывать борной водой. При неблагоприятной по стафилококковым инфекциям ситуации в родильном доме трещины необходимо оро­шать стафилококковым бактериофагом.

Послеоперационные стафилококковые осложнения. Нерациональное использование сульфаниламидных пре­паратов и антибиотиков и развитие в связи с этим ре­зистентности к ним многих патогенных микроорганиз­мов (в первую очередь стафилококков) привело к то­му, что сейчас гнойные осложнения операционных ран встречаются почти так же часто, как и в «доантибиоти­ческую эру». В многочисленных сообщениях зарубеж­ных и отечественных авторов отмечается резкий рост нагноений ран и других стафилококковых послеопера­ционных осложнений. В ряде стран рост стафи­лококковых инфекций принимает угрожающий эпи­демический характер. В нашей стране рост стафило­кокковых послеоперационных осложнений начался не­сколько позже, чем в странах Западной Европы и США. Это обусловлено более рациональным применением ан­тибиотиков.

Кроме нагноений послеоперационных ран, у больных могут возникнуть и другие осложнения. В подавляю­щем большинстве послеоперационные пневмонии вызы­ваются стафилококками. После оперативных вмеша­тельств участились стафилококковые осложнения с раз­личной локализацией поражения: стафилококковые яз­венные энтероколиты (иногда с перфорацией язв), эн­териты, перитониты, паротиты, эндокардиты, трахео­бронхиты, пневмонии, абсцессы легкого, стафилококко­вый сепсис и др. Возрастает роль стафилококков и в патогенезе местных перитонитов.

Особую опасность представляют эпидемические вспышки стафилококковых инфекций в хирургических отделениях. Чрезвычайно частое заражение больных в хирургических стационарах не может не вызывать тре­воги. Тем более странна в этих случаях позиция неко­торых авторов, рекомендующих профилактические вве­дения антибиотиков.

Значительную роль в профилактике стафилококко­вых осложнений у хирургических больных (кроме стро­гого соблюдения правил асептики и антисептики) иг­рает систематическое выявление носителей патогенных бактерий среди персонала, а также активная иммуниза­ция стафилококковым анатоксином больных, которым предстоит операция.

Основным переносчиком стафилококков является персонал лечебных учреждений — наибольшее количе­ство носителей приходится на младший персонал (50%), среди медицинских сестер носители выявлены у 38%, врачей — у 12% от общего числа обследованных.

Выживаемость стафилококков зависит от свойств са­мого микроба, а также от свойств ткани. Например, на шерстяной ткани наблюдается значительно большая выживаемость микробов, чем на хлопчатобумажной. Скученность ведет к увеличению стафилококковых за­болеваний и способствует переходу скрытой инфекции в клинически выраженные формы.

Еще не привлек к себе должного внимания чрезвы­чайно важный вопрос о правильной госпитализации больных стафилококковыми инфекциями. До настояще­го времени их помещают в общие палаты с больными, страдающими заболеваниями другой этиологии, что ведет к перекрестной инфекции и обусловливает внутри-госпитальные заражения.

Остеомиелит. Сейчас число стафилококковых остео­миелитов значительно увеличилось. Течение остеомие­литов приобретает длительное, хроническое течение, не­редко они являются причиной развития тяжелого сеп­сиса.

Чаще, чем прежде, наблюдается стафилококковый остеомиелит у новорожденных. Основное место проник­новения инфекции — пупок. Течение заболевания дли­тельное (при выраженной интоксикации) и иногда со­провождается различными осложнениями (переломы, вывихи).

В последние годы в связи с ростом уличного транс­портного травматизма значительно чаще наблюдается стафилококковый остеомиелит у взрослых. Лечение та­ких больных встречает затруднения. При несвоевремен­но проведенном комплексном лечении стафилококковый остеомиелит приобретает хроническое течение.

Поражения суставов. В последние годы появились указания о частой высеваемости стафилококков при су­ставном ревматизме и у больных неспецифическим по­лиартритом.

Кроме выделения возбудителя, у этих больных от­мечались положительные внутрикожные пробы со ста­филококковым аллергеном при отрицательных пробах со стрептококковым и другими аллергенами, а также повышение содержания стафилококкового антитоксина в крови.

Сказанное дает основание утверждать, что стафило­кокк может обусловить различные поражения суставов. Это диктует необходимость при обследовании больных с диагнозами «неспецифический полиартрит», «обмен­ный полиартрит» и т. п., проводить тщательное обсле­дование на стафилококк. Только комплексное обследо­вание позволяет установить диагноз и провести специ­фическое лечение.

Могут иметь место и стафилококковые поражения мышц. В частности, в последнее время доказано, что тропический полимиозит является заболеванием стафи­лококковой этиологии.

Поражения кожи и подкожной клетчатки. В послед­ние годы фурункулы, карбункулы, флегмоны, панаркции и другие поражения кожи и подкожной клетчатки в 96% вызываются стафилококком.

Следует указать на этиологическую роль стафило­кокка в развитии рожистого воспаления, а также раз­нообразных осложнений при роже. Заболевания, при которых из очага рожистого воспаления (а иногда из крови) выделяется стафилококк, отличаются более тя­желым по сравнению с теми случаями, когда причина рожи — стафилококк.

Известно, что с применением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков лечение больных рожистым воспалением не встречало особых затруднений и, как правило, было успешным.

Однако в последние годы в силу изложенных выше причин при лечении таких больных встречаются серь­езные затруднения. Это диктует необходимость при ле­чении больных рожистым воспалением включения спе­цифических противостафилококковых препаратоз. Как видим, стафилококковые заболевания в своих проявле­ниях отличаются чрезвычайным полиморфизмом. Вот почему при стафилококковых поражениях (как и при многих других инфекционных заболеваниях) важная роль принадлежит лабораторным методам диагностики.

Во всех случаях затянувшихся лихорадочных состоя­ний с неясным диагнозом необходимо проводить лабо­раторные исследования на стафилококк. Особо тща­тельное исследование следует проводить тем больным, у которых в прошлом отмечались так называемые «ма­лые» стафилококковые инфекции (гнойничковые пора­жения кожи, рецидивирующие респираторные заболева­ния, отиты, гаймориты, тонзиллиты и др.).

Кроме посева крови, мокроты, различных пунктатов (например, плевральной, спинномозговой жидкости), мочи, кала для бактериального исследования берется отделяемое из носа, зева, а также из кожных пораже­ний.

При обследовании лечебных учреждений проводятся исследования воздушной среды, смывов с предметов обихода, оборудования, перевязочного и шовного ма­териала.