4 роки тому
Немає коментарів

Sorry, this entry is only available in
Російська
На жаль, цей запис доступний тільки на
Російська.
К сожалению, эта запись доступна только на
Російська.

Боль… Вряд ли найдется человек, которому не пришлось бы испытать это неприятное ощущение, с которым свя­зано у нас представление о заболевании, травме, повреж­дении. И наверное, если спросить, хорошо ли это, когда у человека возникает ощущение боли, то подавляющее боль­шинство не только отрицательно ответят на этот вопрос, но даже удивятся его нелепости. Но так ли все просто и одно­значно? Внимательно вдумайтесь в слова гениального французского философа, энциклопедиста, мыслителя Воль­тера. В 1757 г. он писал: «.О, смертные! Всегда, везде, где ни были бы вы, за ваши радости благодарите бога. Что я сказал: за радости? За боль, за эту высшую премудрость Провидения! Ведь боль, распространяясь быстро в теле, сигнализирует о вредностях. Она — наш верный страж, она всегда твердит нам громко: будь осторожней, храните, берегите вашу жизнь!»

Не правда ли, очень интересная и верная мысль. Дей­ствительно, каждый из нас великолепно знает, что если возникает ощущение боли, то это всегда признак, сигнал неблагополучия в организме, основание, чтобы обратиться за помощью к врачу, принимать лекарство.

Однако только ли сигнал? Наверное, многим из вас при­ходилось видеть, слышать, читать, какие страдания при­чиняет человеку боль. Внимательно отнеситесь к словам выдающегося французского хирурга и физиолога Р. Ле­риша, который на протяжении длительной врачебной прак­тики имел достаточно большую возможность оценить зна­чение бели. В своей книге, посвященной хирургическому лечению болей (1937), он категорически заявляет: «Со псом убеждением человека, посвятившего часть своей жизни поискам способов облегчения страдальцев, я должен подняться против этой страшной ошибки, …которая всегда приводится в качестве возражения против хирургического печения некоторых болевых синдромов». И далее: «Защит­ная реакция? Счастливое предупреждение? Но в действи­тельности большинство болезней, и притом наиболее тя­желых, появляются у нас без предупреждения. Почти всегда болезнь — драма в двух актах, из которых первый протекает в мрачном безмолвии наших тканей, светильни­ки погашены, мерцают лишь свечи. Когда же появляется боль, это почти всегда уже второй акт. Слишком поздно. Развязка приближается. И боль делает только более му­чительным и более печальным уже и так безнадежное состояние».

Очень образно! И… тоже убедительно. В этих двух на первый взгляд противоположных высказываниях скрыта сама противоречивая сущность боли, ее биологическая целесообразность и ее вредные, порой даже роковые послед­ствия для человека. С одной стороны, возникновение боле­вого ощущения свидетельствует о воздействии какого-либо вредящего фактора па организм, но с другой, такое ощуще­ние обусловливает возникновение многих реакций в орга­низме, как защитных, так и патологических. Это очень четко сформулировал выдающийся советский физиолог академик Л. А. Орбели, который писал (1935), что «боль является сигналом, симптомом различных болезненных, патологических процессов, разыгрывающихся в тех или иных частях организма. Кроме того, боль является резуль­татом раздражений, переходящих уже определенную силу, определенную интенсивность и связанных обычно с раз­рушительным действием на организм. Следовательно, мы можем рассматривать и рассматриваем боль как сигнал опасности угрожающих явлений для организма и как за­щитное приспособление, вызывающее специальные за­щитные рефлексы и реакции».

Таким образом, совершенно очевидно, что боль — это не просто индифферентное ощущение, а, как определил академик П. К. Анохин, «своеобразное психофизиологиче­ское состояние человека, возникающее в результате воз­действия сверхсильных или разрушительных раздражений, вызывающих органические или функциональные наруше­ния в организме». Поэтому боль целесообразно рассматри­вать как интегративную функцию организма, которая мо­билизует самые разнообразные функциональные системы и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведен­ческие реакции, эмоции.

Из этого следует, что боль характеризуется весьма су­щественным своеобразием, отличающим ее от ощущений, связанных с функционированием всех ранее разобранных органов чувств. Такое своеобразие, во-первых, заключается в том, что для боли нет специфических по модальности (виду энергии) адекватных раздражителей. Это могут быть и механические, и тепловые, и химические воздействия. Правда, очень многие из них объединяет то, что они вызы­вают болевые ощущения, когда достигают очень большой интенсивности, значительно превышающей пороговые ве­личины для соответствующих органов чувств.

Во-вторых, болевая чувствительность присуща практи­чески всем частям нашего тела. И если общепринятыми являются понятия об органах зрения, слуха, обоняния, вку­са и т. д., то выделить какой-либо специализированный орган боли нет никаких оснований. Болевые ощущения могут быть связаны и с любым участком кожной поверх­ности, и с внутренними органами, и с мышцами и т. д. Од­нако не все ткани обладают в одинаковой степени болевой чувствительностью. Из практики нейрохирургических опе­раций хорошо известно, что ткань мозга безболезненна, что позволяет проводить такие операции под местным обезбо­ливанием (ведь в этих случаях необходимо поддерживать словесный контакт с пациентом). И до сих пор является не в полной мере понятным происхождение головных болей. В настоящее время полагают, что этот часто встречающий­ся недуг возникает вследствие раздражения сосудов, сдав­ливания нервных стволов, повышения внутричерепного давления, воспалительных процессов, особенно мозговых оболочек. Безболезненной является костная ткань, но не надкостница, которая, напротив, обладает очень высокой болевой чувствительностью, в чем мог убедиться каждый из вас, когда случалось «набить шишку» (ведь «шишка» представляет собой поднадкостничное кровоизлияние).

Боль во внутренних органах возникает только при опре­деленных обстоятельствах: нарушение кровоснабжения, сильное и длительное сокращение гладкой мускулатуры, растяжение стенки полых органов, воспалительные изме­нения. Просто же прикосновение, укол или нанесение разреза даже не ощущается. Выдающийся английский врач, основоположник физиологии Вильям Гарвей (1578 — 1657) дает описание любопытнейшего наблюдения за виконтом Монтгомери, у которого грудная клетка была разрушена в раннем детстве, и он жил, имея обнаженное сердце. Гарвей писал: «Я доставил молодого человека к королю Карлу I, и его величество имел возможность соб­ственными глазами наблюдать этот удивительный случай. Без всякого ущерба для его здоровья у живого человека можно было видеть движения сердца и даже прикасаться рукой к сокращающимся желудочкам.. И его величество имел возможность, так же как и я, убедиться, что сердце нечувствительно к прикосновению. Молодой человек даже не знал, что мы дотрагиваемся до его сердца…» Кстати, интересно заметить, что в те времена, когда не было объ­ективных методов регистрации физиологических процес­сов, проведение экспериментов в присутствии «благород­ных свидетелей» (коим и был в описанном случае король Карл I) служило непременным условием доказательства истины.

Весьма своеобразным является феномен отраженных болей. Сущность его заключается в том, что возникающее у человека ощущение боли воспринимается не в истинном месте повреждения (как правило, во внутренних органах), а па других частях, чаще всего поверхности тела. Это явле­ние впервые было описано и оценено в конце XIX в. английским невропатологом Г. Хедом и русским исследо­вателем Г. А. Захарьиным. Отсюда возник термин «зоны Захарьина — Хеда»; под ними понимаются определенные области кожи, в которых при заболевании внутренних органов появляются отраженные боли, а также повышен­ная температурная чувствительность. Например, при не­которых заболеваниях сердца боли «отдают» в лопатку, руку, и аналогичных примеров очень много.

Совершенно оригинальными являются так называемые фантомные боли (от французского fantome — привидение, призрак). Они иногда возникают после удаления конечно­стей и субъективно локализуются (находятся) в отсутст­вующей части тела. Очень яркое описание фантомных болей дал великий русский хирург Н. И. Пирогов (1810—1881): «Многие из ампутированных чувствуют по временам боль в пальцах, уже давно не существующих, определяют даже и в которых пальцах боль сильнее… Кто наблюдал их, тот, наверное, согласится со мной, что нельзя хладнокровно смотреть на страдальцев в пароксизме болей».

Говоря о своеобразии болевых ощущений, необходимо также отметить их очень большую неопределенность по субъективной характеристике. Так, очень часто мы слышим и читаем, что боль может быть острая, тупая, колющая, режущая, тянущая, гложущая, давящая, буравящая, дер­гающая, пульсирующая, стучащая, жгучая, пронизываю­щая, сверлящая, стреляющая, мозжащая, грызущая, ною­щая, глухая, тихая, монотонная, мгновенная, молниенос­ная и много других очень выразительных определений. Однако обращает на себя внимание, что подавляющее большинство из них даны по аналогии с повреждающим внешним воздействием, чаще всего не совпадающим с истинной причиной возникновения болей. С другой сторо­ны, очевидно, многие на основании своего жизненного опыта заметили, что одинаковые воздействия различными людьми воспринимаются как болевые ощущения неодина­ковой интенсивности, даже один и тот же человек в раз­личных состояниях по-разному воспринимает болевые раз­дражители.

Как правило, отдельно говорят о каузалгии (от гре­ческого kausis — жжение и algos — боль), под которой понимается болевой синдром, характеризующийся интен­сивными жгучими болями, сосудодвигательными и трофи­ческими расстройствами, а также отрицательными эмоцио­нальными реакциями. Обычно каузалгия обусловлена повреждением некоторых периферических нервов и нару­шением вегетативной иннервации. Эти боли находятся па пределе переносимости.

Несмотря на такую неопределенность в характеристике болевых ощущений, можно все-таки подметить одну осо­бенность, которую легко понять, сделав простой экспери­мент. Если произвести укол пальца, то мы можем уловить двойное ощущение боли. Сначала возникает относительно слабое, но точно локализованное болевое ощущение. Спу­стя 1—2 секунды оно становится более интенсивным, раз­литым и длительным. Впервые полностью разделить это «двойное ощущение» удалось Г. Хеду в 1903 г., которому с экспериментальной целью был пересечен чувствительный нерв. Тогда уже было известно, что нервы способны реге­нерировать, т. е. восстанавливаться. Естественно, что сра­зу после перерезки в иннервируемом участке пропали все виды чувствительности, которые восстанавливались с не­одинаковой скоростью. Через 8—10 недель обнаружились первые признаки регенерации, через 5 месяцев восстановилась болевая чувствительность, но очень своеобразная. Легкий укол, даже прикосновение ассистента вызывали мучительное, почти непереносимое чувство боли. Иссле­дуемый кричал, трясся всем телом, хватался за того, кто наносил раздражение. При этом,если у него были завяза­ны глаза, он не мог сказать, где возникает ощущение боли. И только спустя пять лет болевые ощущения у этого чело­века стали обычными. Так возникло учение о протопатической и эпикритической чувствительности. Полагают, что протопатическая чувствительность (от греческого protos — первый и pathos — страдание) представляет собой самую древнюю примитивную недифференцированную чувстви­тельность низкого уровня, а эпикритическая (от греческого epikriticos — вынесение решения) — высокочувствитель­ный и тонкодифференцированный вид чувствительности, возникшей на более поздних стадиях филогенеза. Эти два вида чувствительности, как полагал Хед, восстанавлива­ются после перерезки нерва с различной скоростью. Убе­дительно и логично! Но, справедливости ради, необходимо заметить, что такая точка зрения встречает определенные возражения со стороны некоторых исследователей.

При всем многообразии болевых ощущений и неизбеж­ной отсюда трудности объективной их оценки предприни­мались многочисленные попытки найти способ их коли­чественной характеристики. К сожалению, приходится констатировать, что к настоящему времени не удалось раз­работать общепринятой и достаточно падежной методики. Наиболее популярной является разработанная в 40—50-х годах американскими физиологами Харди, Вольфом и Гуделом оценка, основанная на тепловом принципе. В их приборе свет от лампы накаливания фокусируется на изу­чаемый участок кожи, которая обычно тщательно закра­шивается тушью (поглощение инфракрасных лучей — но­сителей тепловой энергии — при этом составляет около 90 %). Многочисленные исследования показали, что теп­ловой порог боли достигается при температуре около + 44,5°С. Это соответствует 0,86 Вт/см2. Была выделена 21 ступень порогов различения (just noticeable differen­ce — JND) боли от нуля до максимума. Авторы предложи­ли единицу болевого ощущения — dol, эквивалентную 2JND. В энергетических единицах 1 dol = 0,06 Вт/см2. Ин­тенсивная, предельно переносимая боль, по их данным, возникает при 10,5 dol. Однако существенный недостаток этого метода заключается в том, что он не учитывает психологических особенностей человека, его индивидуальную переносимость боли.

Таким образом, боль как ощущение может изучаться и определяться только на человеке. Однако интересы науки и потребности практической медицины очень часто ставят такие вопросы, разрешить которые можно только в экспе­рименте на животных. Но как же быть тогда с ощущени­ем, если его крайне трудно оценить у человека и совсем невозможно у животного? Методическим принципом, который позволяет преодолеть эти трудности, является изучение поведенческих и вегетативных реакций при на­несении ноцицептивного раздражителя. Обратите внима­ние — не болевого, а ноцицептивного (от латинского посеге — повреждать). Однако это совсем не означает от­сутствие боли у животных. Естественно, что в таком случае мы сталкиваемся с процессами более сложными, чем функ­ционирование только сенсорной системы.

Как отражение исключительной биологической значи­мости ноцицептивного воздействия, развивающиеся в ответ на него реакции охватывают многие системы организма, а иногда приводят и к специфическим состояниям. Даже в тех случаях, когда на вредящий раздражитель не возни­кают выраженные двигательные защитные реакции, мож­но отметить существенные изменения в кровообращении, дыхании, процессах выделения, внутренней секреции и т. д.

Но все-таки, если в боли имеется компонент ощущения, то, следовательно, необходимо охарактеризовать нервно-рецепторный аппарат и центры, функционирование кото­рых приводит к формированию такого ощущения. Тем более, что этот вопрос, несмотря на значительную историю, и в настоящее время не утратил своей загадочности. Да, без всякого преувеличения, загадочности! Имеются ли специфические болевые рецепторы? На сегодняшний день на этот вопрос однозначно ответить нельзя, потому что есть факты, которые, казалось бы совершенно однозначно, подтверждают одну или другую взаимоисключающую точ­ку зрения. Еще в 1794 г. дед Чарльза Дарвина — англий­ский врач, натуралист и поэт Эразм Дарвин утверждал, что специфических рецепторов боли нет, а боль возникает при чрезвычайно сильных раздражениях рецепторов тепла, прикосновения и др. Это в значительной мере умозритель­ное утверждение впоследствии получило ряд экспериментальных и клинических подтверждений, и нет достаточных оснований, чтобы отвергнуть такое представление.

Но, с другой стороны, существует теория специфично­сти рецепторов боли, которая была сформулирована в конце XIX в. немецким исследователем М. Фреем и ко­торая также нашла своих сторонников. Действительно, па коже у каждого человека есть безболезненные точки. Вспомните, как в романе А. Толстого «Петр Первый» мо­лодой Петр учится протаскивать через щеку иглу с ниткой без всякой боли. В специальной литературе есть немало описаний случаев, когда при наличии тактильной и тем­пературной чувствительности болевые ощущения отсут­ствовали.

Хотя пока не представляется возможным однозначно выяснить вопрос относительно специфичности рецепторов боли, но можно говорить по крайней мере о трех видах ноцицепторов. Во-первых, это термочувствительные ноцицепторы, воздействие на которые температурой +45°С и выше дает ощущение боли. Во-вторых, механочувствительные ноцицепторы, раздражение которых наступает в ре­зультате деформации кожи, например при давлении на иглу груза в 30 г. И в-третьих, хемочувствительные рецеп­торы, которые привлекают наибольший интерес. Оказа­лось, что в месте нанесения ноцицептивного воздействия в результате микротравматизации клеток образуются био­логически активные вещества, которые и возбуждают хеморецепторы. К таким биологически активным веществам относятся, во-первых, внутриклеточные катионы калия и кальция, во-вторых, так называемые биогенные амины (ацетилхолин, 5-гидрокситрнптамин, гистамин) и, в-тре­тьих, протеиназы (ферменты, расщепляющие белки), пеп­тиды (продукты такого расщепления): ангиотензин, брадикинин, каллидин, субстанция Р. Очевидно, этот список может быть дополнен веществами, образующимися во время воспалительных процессов и др. Примечательно, что в выделениях животных и растений, укусы и соприкосно­вение с которыми вызывают боль, жжение, зуд, содержат­ся такие же или близкие им вещества. Найдено, что зуд возникает при раздражении тех же самых рецепторов, по воздействиями несколько меньшей интенсивности.

Импульсы возбуждения от болевых рецепторов прово­дятся в центральную нервную систему по двум видан нервных волокон. Полагают, что афферентная импульсация, связанная с острой колющей (эпикритической) болью, распространяется по тонким миелиновым (имею­щим оболочку) волокнам типа Аδа с жгучей длительной (протопатической) — по тонким немиелинизированным волокнам типа С. Скорость проведения в последних меньше.

Весьма интересной особенностью восприятия болевых раздражителей и проведения болевых сигналов является их зависимость от вегетативной иннервации рецепторов и нервных проводников. Оказывается, тонкие симпатические волокна, оплетающие нервные стволы, являются регуля­торами болевой чувствительности, а также, что еще более удивительно, регуляторами соотношения между эпикритической и протопатической чувствительностью. Иногда при травмах, операциях повреждаются эти симпатические мо­дуляторы, и тогда преобладает протопатическая боль с ее жгучим, тягостным характером, невыносимой интенсив­ностью.

Однако формирование как болевых ощущений, так и соответствующих поведенческих и вегетативных реакций связано с деятельностью центральной нервной системы и ее высшего отдела — коры головного мозга. Очень трудно выделить какое-либо образование, которое можно было бы с достаточным основанием назвать центром боли (как это можно было бы сделать относительно всех других аффе­рентных систем). У лиц, которые были лишены болевой чувствительности, каких-либо анатомических особенностей не обнаружено.

Несмотря на многообразие структур, принимающих участие в формировании боли как состояния, особая роль отводится зрительному бугру (таламусу). Именно с этим образованием связано взаимодействие между диффузной и дискретной системами, формирование ощущений, регу­ляция афферентного потока. Вот поэтому при нарушении данной функции развиваются тяжелейшие мучительные «центральные» боли (в медицинской практике обозначае­мые как таламический синдром), возникающие без всяких внешних воздействий или при крайне незначительных.

Однако в центральной нервной системе есть и так называемые антиноцицептивные системы и механизмы, к которым относится ряд образований среднего мозга, лимбической системы, электрическое раздражение которых в эксперименте приводит к обезболиванию. Нейрофизио­логическим механизмом такого антиноцицептивного дей­ствия является очевидно, торможение первых центральных нейронов высокопороговой диффузной (протопатической) афферентации.

Наверное, каждый на основании собственного опыта замечал, что на развитие болевых реакций и ощущений очень большое влияние оказывает эмоциональная настро­енность. В несколько упрощенном виде многочисленные факты психологического и физиологического аспектов можно свести к тому, что эмоциональные состояния типа страха резко усиливают реакцию на боль, а состояния типа агрессии, ярости, напротив, уменьшают реактивность на ноцицептивные воздействия. Известно, что существенного ослабления болевых ощущений или даже полного их исчезновения добиваются путем внушения. Именно на этом принципе основан метод физиологического обезболи­вания родов. Можно допустить, что аитиноцицептивные системы включаются в общую функциональную систему эмоционального, биологически значимого поведения тогда, когда болевые сигналы не могут являться определяющими в формировании типа поведения. По существу, некоторые фармакологические средства, например типа морфия, используемые в целях обезболивания, действуют именно через изменение эмоционального фона. При этом человек ощущает боль, но переносит ее очень легко, без неприят­ных переживаний и выраженных вегетативных реакций.

Некоторое время назад для ослабления тягостных ощу­щений, связанных с непереносимой длительной болью органического происхождения (злокачественая опухоль), применяли операции рассечения лобной доли мозга. Дей­ствительно, эта операция давала положительный резуль­тат, генерализованные эмоциональные реакции на боль исчезали, человек становился «равнодушным» к собствен­ным болевым ощущениям, которые тем не менее но суще­ству не изменились. Однако такие операции приводили к эмоциональному огрублению, нарушению интеллекта и социально неадекватному поведению, поэтому они распро­странения не получили.

Вместе с тем борьба с болью является одной из повсе­дневных задач медицинской практики, естественно, не как самоцель, а одновременно с устранением причин, которые вызывают эту боль. Не входя во все медико-фармакологи­ческие детали обезболивания, можно отметить, что име­ются четыре принципиальные возможности для обезболи­вания:

  1. Периферический блок возникновения и передачиноцицептивнойафферентации, т. е. снижение чувстви­тельности рецепторов и нарушение проводимости нервов.
  2. Центральный блоксинаптическойпередачи в вос­ходящих иоцицептивных системах.
  3. Стимуляцияантиноцицептивиыхсистем.
  4. Центральное торможение.

Для каждого из них имеются различные фармакологи­ческие средства и приемы.

Таким образом, боль может быть понята только во всей ее диалектической противоречивости на основе единства социально-психологического, нейрофизиологического и медицинского подхода. И многие тайны природы боли еще предстоит раскрыть.