4 місяці тому
Немає коментарів

Sorry, this entry is only available in
Російська
На жаль, цей запис доступний тільки на
Російська.
К сожалению, эта запись доступна только на
Російська.

For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Мы расскажем о нескольких эпизодах из жизни вра­ча-рентгенолога, чтобы показать специфику его труда, значение рентгенологического метода в диагностике раз­личных заболеваний.

Случай первый. Высокий и хорошо сложенный чело­век, несколько старше 30 лет, назовем его Алексеевым, стал замечать, что с некоторых пор он быстро устает, да­же при небольших физических нагрузках возникает одышка, в последнее время появились боли в области сердца. При всем этом внешний вид его не изменился, различные лабораторные анализы не выявили каких-ли­бо существенных отклонений.

Врачи, к которым Алексеев обратился за помощью, отметили при перкуссии значительное увеличение разме­ров сердца и резкое ослабление его тонов при аускуль­тации. Было решено, что у больного имеется выражен­ная форма миокардита. Назначенное лечение несколько улучшило состояние больного, однако вскоре после пре­кращения приема лекарств самочувствие вновь ухудши­лось.

Больной был госпитализирован. В стационаре боль­ного исследовали специалисты различного профиля, од­нако природа заболевания длительное время оставалась неясной. В конце концов консилиум врачей пришел к вы­воду, что речь идет, по-видимому, об экссудативном пе­рикардите. Большое количество жидкости в сердечной сорочке, решил консилиум, создает впечатление резкого увеличения площади сердечной тупости и, кроме того, приводит к приглушению тонов сердца. Причина перикардита не была точно сформулирована, допускалась мысль о специфической туберкулезной этиологии. На протяжении трех месяцев больной получал активную терапию, характер которой отвечал предполагаемому диагнозу (в частности, наряду с другими препаратами, применялись антибиотики). Однако и это лечение не привело к выздоровлению. Напротив, больной похудел, побледнел, ослаб.

Консультации продолжались. При одной из них про­фессор М. А. Иваницкая, ведущий рентгенолог-кардиолог нашей страны, усомнилась в правильности поставленно­го диагноза и в целесообразности проводимого лечения. Зная о работах, которые велись в то время в области изучения возможностей пневмомедиастинографии (мы говорили об этой методике несколько ранее), М. А. Ива­ницкая предложила исследовать больного в учреждении, где эта методика широко практиковалась.

Не останавливаясь на подробностях, скажем лишь, что больному было введено в средостение небольшое ко­личество кислорода. Газ окутал сердце и отделил его от окружающих тканей. Оказалось, что у больного этот орган окружен массивной жировой опухолью — липо­мой, которая не только сливается со стенками сердца, образуя с ним как бы единое целое, но и сдавливает его со всех сторон, резко нарушая сердечную деятельность.

Теперь стало понятным, почему у больного были глу­хие тоны, почему при перкуссии, да и при обычной рент­геноскопии, казалось, что у пациента громадное, так на­зываемое «бычье сердце». Больному была предложена операция, которую произвел известный хирург профес­сор Б. К. Осипов. Диагноз полностью подтвердился. Только правая половина имевшейся опухоли весила 900 г., а вся ее масса — более 2 кг!

Со времени операции прошло около 15 лет. Алексеев здоров, работает. Все закончилось благополучно благо­даря правильному заключению, которое было получено с помощью опытных рентгенологов.

Случай второй. Двадцатишестилетнюю М., маляра по профессии, беспокоили и даже раздражали частые за­мечания знакомых и товарищей по работе: «что-то кон­чик носа у тебя синеватый. Уж не выпиваешь ли ты в тайне от коллектива?» Небольшое посинение пальцев она заметила еще когда ей было 13 лет (после перенесенной кори), но к врачу обратилась много позднее — в двадцатилетнем возрасте у нее после родов появилась выраженная синюшность лица. Диагноз в то время не был установлен, хотя при рентгеноскопии врачи обрати­ли внимание на расширение корня правого легкого.

Вскоре цианоз почти исчез, и больная в течение не­скольких лет к врачам не обращалась. К 26-летнему возрасту синюшность снова появилась и стала привле­кать внимание окружающих. В противотуберкулезном диспансере на основании расширения тени корня право­го легкого врачи заподозрили туберкулезный бронхоаде­нит, а также туберкулезный инфильтрат в стадии орга­низации. С подобным предположительным диагнозом больная поступила на консультацию в Московский рентгенорадиологический институт.

Следует сказать, что врачи, исследовавшие девушку, отнюдь не настаивали на своем диагнозе.

При поступлении в институт было обращено внимание на некоторую инфантильность больной, ее слабое физи­ческое развитие. Губы, кончик носа, ногтевые фаланги пальцев рук — синюшны. Пальцы рук и ног имели вид барабанных палочек, ногти были выпуклыми в виде ча­совых стрелок. В анализе крови — необычно высокий процент гемоглобина (100) и повышенное содержание эритроцитов (5 990 000).

Очень демонстративной оказалась рентгенологическая картина. Справа в области хвостовой части корня легко­го имелось интенсивное овальное затемнение с волни­стыми контурами. При внимательном рассмотрении ока­залось, что это образование активно пульсирует. При натуживании больной без производства выдоха (т. е. при так называемой пробе Вальсальвы) патологическое образование уменьшалось в размерах.

Было высказано предположение о наличии у больной артерио-венозной аневризмы (или артерио-венозной кавернозной ангиомы) правого легкого. При этом обра­зовании часть артериальной крови попадает в венозную сеть без прохождения через капилляры. Иными словами, определенное количество крови, поступающей в легкое для обогащения ее кислородом, возвращается через ле­гочные вены в сердце и оттуда в большой круг кровооб­ращения. В результате возникает нехватка кислорода, появляется синюшность, одышка. В качестве компенсации в крови увеличивается количество эритроцитов, а также содержание гемоглобина. Все это в течение опре­деленного времени позволяет болезни протекать незамет­но. Чем больше степень сброса артериальной крови, тем раньше появляются признаки заболевания.

Артерио-венозная аневризма правого легкого

Артерио-венозная аневризма правого легкого

Для подтверждения диагноза, а также для исключе­ния наличия других, более мелких артерио-венозных аневризм в легком была произведена ангиопульмоногра­фия. Проникновение контрастного вещества в полости кавернозного образования прямой признак его связи с сосудистой системой. Именно такой результат был полу­чен у нашей больной. Других аналогичных образований в легких ангиография не выявила. Была проведена опе­рация, которая прошла успешно.

Случай третий. Если в приведенных примерах период установления диагноза длился относительно недолго, то у 45-летнего больного В, он продолжался более двух де­сятилетий. С 23 лет пациент страдал кровохарканьями и легочными кровотечениями.

Артерио-венозная аневризма правого легкого после контрастирования легочной артерии

Артерио-венозная аневризма правого легкого после контрастирования легочной артерии

Много раз наблюдалось воспаление легких (всегда в нижней доле правого легкого). Со временем был сфор­мулирован диагноз — хроническая неспецифическая пневмония правого легкого. Обострения становились все чаще. Они выводили больного из строя, вынуждали прерывать работу и госпитализироваться. За все эти го­ды получил огромное количество различных антибиоти­ков, однако обострения заболевания становились все чаще.

На одной из консультаций рентгенолог обратил вни­мание на необычную картину, которую представлял пра­вый нижнедолевой бронх. Недалеко от своего устья этот бронх обрывался, причем над местом обрыва он был рас­ширен в виде раструба. Эти изменения были четко вид­ны на томограмме и особенно на бронхограмме. Подоб­ная картина не наблюдается при обычной хронической пневмонии. Она характерна для доброкачественных внут­рибронхиальных опухолей — аденом. Они богаты сосу­дами и нередко кровоточат. В процессе своего медленного роста, продолжающегося в течение многих лет, эти опухоли постепенно сужают просвет бронха, что нару­шает вентиляцию легкого или части его и рано или позд­но вызывают хроническую пневмонию.

После операции наш больной буквально «расцвел». Он помолодел, стал веселым, энергичным, работоспособ­ным.

Случай четвертый. Ночью в приемный покой одного из московских клинических институтов поступил боль­ной, 52 лет с признаками так называемого «острого жи­вота». Диагноз дежурного хирурга — кишечная непро­ходимость. Однако применение обычно в таких случаях лечебных мероприятий не привело к улучшению состоя­ния больного.

Пациент был направлен для уточнения диагноза в рентгеновский кабинет. Исследование, произведенное здесь, не выявило признаков кишечной непроходимости. Известно, что при этом патологическом состоянии на рентгенограмме выявляются так называемые «чаши Клойбера» — горизонтальные уровни жидкости, обус­ловленные нарушением проходимости и изменениями в кровообращении кишечника. По локализации и характе­ру этих чаш, а также по ряду других признаков рентге­нолог может определить не только наличие непроходи­мости, но и ее уровень, а во многих случаях и ее причи­ну. Эти симптомы имеют большое практическое значение для уточнения диагноза. Кстати говоря, рентгенодиагно­стика кишечной непроходимости была исчерпывающе разработана одним из выдающихся советских рентгено­логов, профессором В. И. Петровым. Его монография на эту тему до сих пор является настольным руководством для рентгенологов. Можно с полным основанием утвер­ждать, что эта проблема изучена в нашей стране лучше, чем где бы то ни было.

Но вернемся к нашему больному. Тщательное иссле­дование, как мы уже говорили, не обнаружило призна­ков кишечной непроходимости. Между тем, состояние больного продолжало ухудшаться. В этой ситуации рент­генолог решил дать пациенту выпить контрастный препа­рат для уточнения состояния пищеварительного тракта. В подобных случаях врачи остерегаются давать больно­му бариевую взвесь: она может ухудшить состояние па­циента. Поэтому в данном случае рентгенолог предложил больному выпить не взвесь бария, а гастрографин, который легко всасывается и абсолютно безвреден.

У больного был выявлен довольно редко встречаю­щийся заворот желудка, обусловленный слабостью его связочного аппарата. Двухкратное удаление (откачива­ние) содержимого желудка вывело больного из тяжело­го состояния. Желудок при контрольном рентгенологиче­ском исследовании принял обычное положение. Больной был выписан без операции в хорошем состоянии. В даль­нейшем он еще два раза поступал в приемный покой с картиной острого живота, но в этих случаях у него уже имелось при себе заключение рентгенолога о наличии за­болевания, не требующего оперативного вмешательства. Поэтому лечебная тактика по отношению к данному па­циенту с самого начала не вызывала сомнений и оба ра­за больной вскоре выписывался с хорошим самочувст­вием.

Мы привели четыре случая из практики одного рент­генолога. Количество подобных примеров можно было бы умножить. Они интересны отнюдь не своей исключитель­ностью, а напротив, именно благодаря своей повседнев­ности. Каждый опытный рентгенолог мог бы рассказать о многих десятках и сотнях случаев, когда умелое ис­пользование в каждом отдельном случае нужной методи­ки позволило уточнить диагноз и определить наиболее эффективную лечебную тактику. Иногда это была сроч­ная операция, в других случаях — категорическое запре­щение ее проведения. В одних случаях рентгенолог мо­жет подождать с формулировкой окончательного заклю­чения, посоветоваться с более опытными товарищами, дождаться результатов дополнительных исследований, в других он должен принять решение в течение нескольких минут.

Побудьте два-три часа ночью в рентгеновском каби­нете приемного покоя любой крупной больницы и вы убедитесь в том, сколько срочных, важных и неотложных вопросов приходится решать рентгенологам.

Вот привезли раненого ножом в грудь. Необходимо немедленно проверить, имеется ли у пострадавшего по­вреждение сердца, перикарда, легкого, плевры. Есть ли пневмоперикард или пневмоторакс, а если есть, то ка­кого характера? Открытый, закрытый или клапанный? Давление в плевральной полости ниже атмосферного, выше его или равно ему? Явления нарастают, стабили­зировались или стихают?

Поступил больной с острыми болями в животе. Нет ли свободного газа в брюшной полости, свидетельству­ющего о перфорации желудка? Нет ли свободной жид­кости? Можно ли думать об остром аппендиците, холе­цистите, панкреатите?

На десятки вопросов нужно ответить быстро, четко, обоснованно.

Привезли задыхающегося ребенка. В его дыхатель­ные пути попало какое-то инородное тело. Где это ино­родное тело, какого оно характера, какие вторичные из­менения в легких оно вызывает? Можно ли его добыть через трахею и бронхи или нужно идти на вскрытие грудной полости?

Женщина проглотила кость. Где кость — в глотке, пищеводе или может быть она перфорировала пищевод и проникла в средостение? А может в брюшную полость?

Поступил больной после автомобильной катастрофы. Какие кости сломаны, каков характер переломов, есть ли вывихи, какие они? Каково состояние внутренних ор­ганов? Нет ли разрывов?

Невозможно даже перечислить вопросы, на которые обязан ответить дежурный рентгенолог. Но, может быть, это касается только рентгенологов, работающих в обла­сти неотложной помощи? Может быть, рентгенологу рай­онной поликлиники или городской больницы не прихо­дится сталкиваться со столь серьезными трудностями?

Такой вывод был бы поспешным и неверным. Во-пер­вых, потому, что где бы рентгенолог ни работал, он дол­жен быть готов принять участие в срочном обследова­нии. Во-вторых, принимая больного, который не нахо­дится в тяжелом состоянии и даже вообще не предъяв­ляет никаких жалоб, рентгенолог обязан своевременно обнаружить заболевание, иногда тяжелое, еще в так на­зываемой доклинической стадии. Если к больному с вы­раженными проявлениями заболевания привлечено вни­мание всего персонала, то к такому якобы «здоровому» пациенту необходимо это внимание привлечь. Ведь рент­генолог может обнаружить ряд заболеваний, иногда весьма серьезных, уже при профилактических осмотрах.

Еще многое можно было бы написать о работе боль­шой армии рентгенологов, стоящих, как и их коллеги врачи других специальностей, на страже здоровья чело­века. Но я прочитал написанное и подумал: а не пока­жется ли иному читателю, что автор уж очень возвели­чивает свою специальность и переоценивает ее значение? Не призывает ли он полагаться только или в основном на возможности этой диагностической дисциплины в ущерб другим?

Отнюдь нет! Особенность советской рентгенологиче­ской школы, основанной и развитой М. И. Неменовым, Г. И. Хармандарьяном, С. А. Рейнбергом, А. Е. Прозо­ровым и другими выдающимися учеными, является пре­жде всего ее клиническое направление. Неразрывная связь с клиникой, изучение больного человека в его целостности — вот принципы, которым нас научили на­ши учителя и на которых мы уже много лет воспиты­ваем наших молодых товарищей.